基于濁毒理論以涼血解毒通脈法辨治葡萄膜炎經驗※

王紹坡 李佃貴△ 王曉玲 邢璐璐

(1.河北省中醫院李佃貴國醫大師工作室，河北 石家莊 050011；2.河北中醫學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

葡萄膜炎是臨床常見的累及虹膜、睫狀體、玻璃體、脈絡膜、視網膜及視網膜血管的一組炎癥性疾病，臨床主要表現為視力下降，視物變形，視野遮擋，嚴重者可致盲[2-3]，病因復雜，發病機制尚未闡明[1]。葡萄膜炎多發于青壯年，整體上男性稍多于女性，少數民族多于漢族，很大一部分患者因伴隨眼部并發癥而視力不理想[4]。目前，糖皮質激素仍然是葡萄膜炎患者的首選用藥，但其副作用也不容忽視，特別是在慢性病例的治療過程中。免疫抑制劑治療葡萄膜炎也有一定的效果，但毒副作用使其應用受到限制。生物制劑導致的抗原抗體反應、對信號傳導的調控不可預知、臨床試驗的驗證不足等也限制了其臨床應用[5]。中醫藥以病證結合、標本兼治為特點，臨床辨證論治葡萄膜炎，在提高整體療效、改善患者體質、降低復發率、提高患者生活質量等方面具有一定優勢[6]。茲將基于濁毒理論對葡萄膜炎的認識及涼血解毒通脈法辨治葡萄膜炎的臨證思路整理總結如下。

1 涼血解毒通脈法辨治葡萄膜炎的生理病理學基礎

1.1 西醫學基礎 葡萄膜又名血管膜，由虹膜、睫狀體和脈絡膜三部分組成，其主要功能為產生房水，調節眼內壓；供給眼球營養；排泄廢物和有毒物質；遮擋光線。葡萄膜是眼睛血管最多的部位，血容量大，血供豐富，約占眼球血液總量的65%。其中脈絡膜內血管面積大，但是血流的入口和出口比較小，血液流入脈絡膜后，流動速度頓時減緩，體內的細菌等病原體和毒素隨血流進入其內，易在此處沉積[7]而引發眼部疾病。葡萄膜炎是眼睛血管層的炎癥[8]，其發展過程中有不同程度的血液微循環障礙，導致血管內皮細胞受到破壞，血液黏稠度增高[9]。葡萄膜的結構及血液循環特點決定了葡萄膜炎病變中存在血液循環障礙及易復發的特點，因此葡萄膜炎的治療要促進血液循環，清除血脈中沉積的毒素，基于濁毒理論可理解為解毒通脈。另外，葡萄膜炎是眼部炎癥性疾病，治療要消除炎癥，基于濁毒理論可理解為清熱涼血。因此，葡萄膜的生理結構及病理變化決定了葡萄膜炎的治療要涼血解毒通脈。

1.2 中醫學基礎 《靈樞·口問》載：“目者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”說明眼是依靠絡脈不斷運行的氣血而維持視覺的生理功能,即所謂“目得血而能視”[10]。《素問·五臟生成》曰“諸脈者，皆屬于目”，眼是十二經絡匯聚之處，是全身絡脈最豐富的器官。眼又與臟腑經絡相關聯，臟腑功能紊亂亦可導致眼部病癥[11]。葡萄膜炎的病變部位在絡脈，在血絡[12]。現代醫家陳達夫重視人的整體性，從中西醫結合方面構建了內眼組織與臟腑經絡相屬的學說，認為晶狀體屬腎，玻璃體屬肺，房水屬膽，虹膜屬肝，脈絡膜屬心[13]。在病理方面，《審視瑤函·開導之后宜補論》載：“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生長養之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣。” 葡萄膜炎為虹膜和脈絡膜的病變，涉及房水和玻璃體，因此認為葡萄膜炎病位在肝和心，與肺和膽相關。

中醫學認為，葡萄膜炎是以黃仁為病變中心的疾病，但在癥狀表現上卻以瞳神最為明顯，故葡萄膜炎常與中醫學瞳神緊小、瞳神干缺相關[14]。《原機啟微》中對該病做了形象的描述，“其病神水緊小，漸小而又小，積漸之至，竟如菜子許”。《銀海精微》中記載“金井不圓，上下東西如鋸齒，萹缺參差，久則漸漸細小，視物蒙蒙，難辨人物，相牽俱損”。葡萄膜炎常因情志不暢，肝氣郁結，氣機阻滯，郁而化熱，血脈不通，精血虧虛而污濁，日久化生濁毒所致。“郁生濁毒”“濁毒致郁”，二者常相兼并見，相互影響[15]。濁毒之邪一方面加重氣機郁滯，氣血凝滯，血脈不暢，目失濡養，一方面消灼陰液，陰虧火旺，虛火上炎熏蒸于目而為病。因此，葡萄膜炎以肝氣郁結，濁毒內蘊，濁毒傷陰，虛火上炎，經脈瘀滯為病機關鍵。濁毒之邪上炎蒸灼黃仁，致黃仁攣縮，展縮失靈，瞳神縮小而眼睛疼痛；熏蒸神水，致神水混濁，神水中混濁物可沉積于黑睛后壁；若濁毒之邪波及神膏，可見神膏中混濁物；波及視衣，可見目系及視衣水腫，血脈迂曲，以上病變均可致視物不清。因此，葡萄膜炎的治療以涼血解毒通脈為法，涼血解毒以清解濁毒，活血通脈給濁毒以出路，濁毒祛除則癥狀自消[12]。

2 臨證組方及分析

根據治則，臨床自擬涼血解毒通脈湯治療葡萄膜炎。基本藥物組成：生地黃20 g，知母15 g，生石膏20 g，玄參12 g，紫草12 g，牡丹皮12 g，金銀花12 g，黃連9 g，黃芩9 g，赤芍9 g，丹參9 g，當歸9 g，甘草6 g。方中生地黃、知母清熱涼血，紫草、玄參解毒涼血，共為君藥；生石膏、金銀花、黃連、黃芩清熱瀉火解毒，赤芍、丹參活血化瘀，共為臣藥；當歸活血止痛，牡丹皮清熱涼血，活血化瘀，共為佐藥；甘草能解百毒，調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏涼血解毒通脈之功。

生地黃甘、寒，入肝、心經，具有清熱涼血、養陰生津的功效，現代藥理研究顯示，生地黃可改善異常的血液流變學、凝血指標，不同劑量的地黃提取物可提高小鼠血清免疫球蛋白G(IgG)、IgA水平，改善小鼠免疫功能[16]，另外地黃醇提物對慢性不可預知溫和應激(CUMS)抑郁癥模型小鼠具有抗抑郁作用[17]，可改善葡萄膜炎患者的焦慮抑郁情緒而改善病情。金銀花、玄參、當歸、甘草為四妙勇安湯藥物組成，功效清熱解毒，活血止痛。鄒菊生認為，虹膜、睫狀體、脈絡膜屬于血管膜的一部分，葡萄膜炎即為眼部血管性疾病[18]，四妙勇安湯具有抗炎、抗氧化應激、抑制血栓形成、改善血液流變學等作用，因此采用四妙勇安湯之意治療葡萄膜炎有異曲同工之處[19-20]。一氧化氮(NO)和非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)是評估眼部炎癥的指標，黃芩苷可使脂多糖(LPS)誘導的葡萄膜炎大鼠血清中NO含量降低，ADMA水平升高，從而抑制葡萄膜炎[21]。丹參藥性平和，為活血祛瘀的要藥，且祛瘀不傷正，同時又有清心除煩的功效；赤芍苦寒，主入肝經，善走血分，能清肝火，除血分郁熱，有涼血散瘀之功，“能于血中活滯”[22]，二者皆為活血化瘀藥，有助于改善微循環，促進葡萄膜炎的康復，研究表明，活血化瘀類中藥有改善血液流變學、改善微循環、促血管再生、抗血栓形成及抗血小板聚集等功效[23]。

3 典型病例

魏某，女，29歲。2014-08-29初診。主訴：右眼視物不清8 d。患者8 d前因情緒波動出現右眼視物不清，經檢查診斷為“葡萄膜炎”，予復方托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液滴右眼，未見明顯好轉，為求中醫藥治療來診。刻診：右眼視物模糊，白睛混赤，伴有疼痛，口干口渴，心煩，寐差，納一般，大便每2 d 1次，舌紅有裂紋，苔薄，脈弦細數。查視力：右眼0.15(矯正不提高)，左眼1.0(矯正)。眼前節：右眼結膜輕度充血，角膜后壁少量塵狀沉著物，房水少量浮游物，瞳孔藥物性散大，玻璃體可見少量顆粒狀混濁物，左眼未見明顯異常。眼底：右眼底模糊不清，左眼底未見明顯異常。眼壓：右眼14.5 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左眼15.0 mmHg。西醫診斷：右眼葡萄膜炎。中醫診斷：右眼瞳神緊小。辨證：濁毒內蘊，陰虛火旺。治法：涼血解毒，滋陰通脈。予涼血解毒通脈湯加減。藥物組成：生地黃30 g，知母12 g，天花粉12 g，金銀花15 g，生石膏20 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，大青葉12 g，板藍根15 g，酸棗仁20 g，茯苓15 g，薄荷6 g，甘草3 g。10劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。繼續使用復方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日3次；普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日6次。2014-09-08二診，患者自訴右眼視物較前清晰，口干口渴好轉，納可，寐好轉，大便每日1次，成形，舌紅有裂紋，苔薄，脈弦細。查視力：右眼0.25(矯正)，左眼1.0(矯正)。眼前節：右眼結膜充血減輕，角膜后壁塵狀沉著物減少，房水浮游物減少，瞳孔藥物性散大，玻璃體偶見少量顆粒狀混濁物，左眼未見明顯異常。眼底：右眼底模糊不清，左眼底未見明顯異常。眼壓：右眼15.0 mmHg，左眼15.0 mmHg。繼續以涼血解毒、滋陰通脈為法，患者濁毒勢減，初診方去板藍根、大青葉，加玄參12 g、紫草12 g以涼血通脈，加丹參12 g、益母草12 g以活血利水通絡。10劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。繼續使用復方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日3次；普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次。2014-09-18三診，患者右眼視物較前清晰，口干口渴好轉，納可，寐好轉，大便每日1次，成形，舌紅有裂紋，苔薄，脈弦細。查視力：右眼0.5(矯正)，左眼1.0(矯正)。眼前節：右眼結膜無明顯充血，角膜后壁少量塵狀沉著物，房水偶見浮游物，瞳孔藥物性散大，玻璃體未見顆粒狀混濁物，左眼未見明顯異常。眼底：右眼底模糊可見視盤邊，色可，網膜未見明顯異常，黃斑區暗，中心凹光反射隱見，左眼底未見明顯異常。眼壓：右眼15.0 mmHg，左眼16.0 mmHg。二診方加當歸12 g以養血活血通絡，加郁金12 g以清心解郁。10劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。繼續使用復方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日3次；普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日2次。后繼續加減服用中藥治療1個月，妥布霉素地塞米松滴眼液逐漸減量至停用，右眼視力恢復至0.8(矯正)，6個月及1年時隨訪患者無復發。

按：患者為青年女性，因情志不暢，肝氣不舒，氣機郁結，郁而化熱，郁熱久久不解而生毒熱，加之氣機不暢，血行瘀阻，氣滯血瘀，郁熱、瘀血、毒熱相互凝結化生濁毒。《靈樞·經脈》載：“足厥陰肝經……連于目系。”《靈樞·脈度》載：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”《素問·金匱真言論》言：“開竅于目，藏精于肝。”肝氣不和，濁毒循肝經上擾于目，蒸灼黃仁致黃仁攣縮，瞳神緊小，熏蒸神水致神水混濁，混濁物沉積于黑睛后壁，蒸灼白睛可見白睛混赤。本例患者病因病機為濁毒熏蒸傷陰，故治宜涼血解毒，滋陰通脈。方中生地黃、生石膏、大青葉、板藍根涼血解毒；知母、天花粉滋陰生津；赤芍、牡丹皮活血通脈；茯苓健脾利濕；患者寐差，加酸棗仁以寧心生津，薄荷、金銀花清熱解毒，疏散風熱，清利頭目，并能清揚升散，載諸藥上行；甘草調和諸藥。通過加減用藥，濁毒清，血脈通，氣機暢，則肝和，肝和則視物清晰。

4 小結

綜上分析，葡萄膜炎的致病因素為濁毒滯留，病變關鍵為濁毒在絡，涼血解毒通脈法治療葡萄膜炎可清除血脈濁毒，防止濁毒再生，從而減少患者病情復發，提高生活質量。下一步研究將深入探討葡萄膜炎濁毒致病的作用機制及濁毒的物質基礎。