王健教授運(yùn)用“和法”治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)※

孫 慧 王 健

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，山西 太原 030024)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)屬于慢性胃炎的一種，是胃黏膜上皮被多種因素反復(fù)損傷導(dǎo)致固有腺體萎縮減少、胃黏膜變薄、肌層增厚，或伴腸上皮化生或異型增生，其中伴有腸上皮化生或異型增生者屬于胃癌前病變[1]。CAG屬于臨床上的疑難病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對癥改善胃黏膜狀態(tài)為主要方案，但治療效果一般，患者的生活質(zhì)量難以保障，而中醫(yī)在CAG治療方面優(yōu)勢突出[2]。

王健，山西中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，山西白氏脾胃學(xué)術(shù)流派傳承人。王健教授從事中醫(yī)臨床工作近30年，師承全國名老中醫(yī)白兆芝，尤其對運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療脾胃系統(tǒng)疾病頗有心得。王健教授結(jié)合多年的臨床體會，在CAG的治療中注重并且強(qiáng)調(diào)“和法”的運(yùn)用，并逐漸形成其獨(dú)特的診療思維和用藥特色，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)將王健教授運(yùn)用“和法”治療CAG的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對“和法”的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對“和法”的研究為中醫(yī)藥治療CAG奠定了理論基礎(chǔ)。“和”也稱中和，在我國傳統(tǒng)思想文化領(lǐng)域占有相當(dāng)重要的地位，儒家經(jīng)典著作《中庸》有言“和也者，天下之達(dá)道也”，“和”逐漸成為人們認(rèn)識世界萬物發(fā)展規(guī)律的基本精神之一[3]。“和”的思想理念對中醫(yī)學(xué)理論的形成與發(fā)展有著非常重要的影響。《素問·生氣通天論》言：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”認(rèn)為陰陽平衡，人的精神才會正常，陰陽失和則人的精氣也會衰竭，疾病內(nèi)生[4]。“和法”即是針對機(jī)體陰陽氣血失和、失衡狀態(tài)而采取的一種治法，運(yùn)用“和法”可使臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血之間的關(guān)系協(xié)調(diào)、和諧，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的機(jī)體平衡狀態(tài)。張仲景最早在《傷寒雜病論》將“和法”的治療理念系統(tǒng)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，比如寒熱平調(diào)、補(bǔ)氣和中的半夏瀉心湯，調(diào)氣活血、和里緩急的小建中湯，調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯，和解少陽的小柴胡湯，以及調(diào)理升降的四逆散等，皆是運(yùn)用“和法”治療疾病的經(jīng)典方劑。此后歷代醫(yī)家逐步豐富和發(fā)展了“和法”的臨床應(yīng)用。宋·成無己在《傷寒明理論》引出“和解”的觀念，和解表里首要推崇方劑為小柴胡湯[5]。明·張景岳《景岳全書·和略》中指出“和方之制，和其不和者也”，并綜合運(yùn)用補(bǔ)、散、溫、涼等不同治法，做到“虛者補(bǔ)之，滯者行之，寒者溫之，熱者涼之”的對證應(yīng)用，從而達(dá)到“務(wù)在調(diào)平元?dú)猓皇е泻唾F也”的治療效果[6]。清·程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》將中醫(yī)治法總結(jié)為八法，“和法”即屬其中之一，他提出運(yùn)用調(diào)和的方法，實(shí)現(xiàn)半表半里之邪的和解，或解除臟腑失和、表里錯(cuò)雜、陰陽失調(diào)之證[7]。清·汪昂在《醫(yī)方集解》中專列有“和解之劑”，使中醫(yī)學(xué)“和法”的理論內(nèi)涵不斷拓展和延伸，奠定了當(dāng)今方劑學(xué)關(guān)于和解劑的理論，為后世提供了借鑒與參考[8]。

“和法”的理念不僅是中醫(yī)精、氣、神生命觀的重要思想核心，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所推崇的醫(yī)學(xué)理念。1989年世界衛(wèi)生組織(WHO)對健康作出的新定義認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病，而是應(yīng)該包括軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好和道德健康，是生理、心理和社會適應(yīng)能力的全面完好狀態(tài)，并提出“生物—心理—社會”的新型醫(yī)學(xué)模式，提倡人與自然、社會的和諧共處，把健康由疾病觀轉(zhuǎn)向?yàn)樯^，這與中醫(yī)學(xué)“和法”的理念不謀而合。王健教授認(rèn)為，“和法”既是治則，又是治法，可使臟腑氣血不和、寒熱失調(diào)之病癥得到和解，也可使陰陽不和、虛實(shí)夾雜的證候得以調(diào)和，中醫(yī)學(xué)“和法”治療不僅對患者的疾病有較為理想的治療效果，還可通過針對疾病誘發(fā)原因進(jìn)行治療，改善患者的身體素質(zhì)，保證陰陽平衡，達(dá)到強(qiáng)身健體的效果。

2 CAG的病因病機(jī)特點(diǎn)

CAG病位在胃，并且與脾、肝功能失調(diào)緊密相關(guān)，脾虛、氣滯、濕熱、痰瘀是CAG發(fā)生的基本病因病機(jī)，其中脾虛為本，其余為標(biāo)，臨床中常以本虛標(biāo)實(shí)之證多見，其病因病機(jī)多有虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、氣血失調(diào)、臟腑失和的特點(diǎn)，為運(yùn)用“和法”治療CAG明確了診療方向。

2.1 虛實(shí)夾雜 《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“百病之生，皆有虛實(shí)。”虛實(shí)為百病發(fā)生的基礎(chǔ)，虛實(shí)不調(diào)，容易出現(xiàn)陰陽不和、邪盛精虧之象[9]。王健教授認(rèn)為，CAG一般病程較長，病情進(jìn)展緩慢，脾胃受損，中焦虛弱，氣機(jī)運(yùn)行不暢，病久形成土虛木乘，肝失于疏泄，脾失于運(yùn)化，日久可出現(xiàn)氣郁化熱，聚濕成痰，氣滯血瘀，故本病最終病情表現(xiàn)復(fù)雜多樣，虛實(shí)兼有，易夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀、夾滯，多種病因同時(shí)并存，相互影響，相互演變。故治療應(yīng)以扶正祛邪、補(bǔ)虛瀉實(shí)之法調(diào)和。

2.2 寒熱錯(cuò)雜 寒熱錯(cuò)雜乃是陰陽失調(diào)的重要病理表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰陽對立統(tǒng)一，互根互用，具有復(fù)雜性和多樣性的特點(diǎn)，因此寒熱錯(cuò)雜的內(nèi)涵也呈多樣化、多變性，包括上下寒熱錯(cuò)雜和表里寒熱錯(cuò)雜等多種表現(xiàn)形式。調(diào)和寒熱就是糾正寒熱錯(cuò)綜復(fù)雜的表現(xiàn)形式，以解決寒熱失調(diào)導(dǎo)致的各種病情變化，其主要方法是多用寒溫互見之品，相反相成，以達(dá)到和諧平衡的狀態(tài)。王健教授認(rèn)為，CAG脾胃功能失調(diào)，升降失司，胃腑濁陰不降，內(nèi)郁化熱，腸腑因脾虛腸寒，無以溫化，脾胃氣機(jī)升降失和，陰陽失調(diào)，胃氣壅塞，胃絡(luò)不暢，阻于心下，可產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜之證。故治療當(dāng)調(diào)和胃腸，和順氣機(jī)，多共用寒溫之品。

2.3 氣血失調(diào) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血為生命之基礎(chǔ)，氣為血之帥，血為氣之母，二者相輔相成，和諧并存，氣機(jī)調(diào)暢則血脈通利，氣機(jī)瘀滯則血行受阻，氣血失調(diào)，衛(wèi)表不固，諸邪侵襲而現(xiàn)百疾。CAG氣血失調(diào)主要表現(xiàn)為氣滯血瘀和氣血兩虛兩方面，脾胃虛損則氣血生化乏源，以致失調(diào)，表現(xiàn)為面色淡白，或萎黃，或晦黯無光，少氣無力，疲乏懶言，食少納差，肢體痠困等，此時(shí)應(yīng)當(dāng)以調(diào)和氣血為主。王健教授認(rèn)為，肝屬木，主疏泄、藏血，脾屬土，主運(yùn)化、統(tǒng)血，肝木、脾土生理、病理上互相依存、互相影響，二者的太過與不及皆為病態(tài)，會互相影響，調(diào)和氣血應(yīng)多注意肝、脾、胃之間的關(guān)系，臨床應(yīng)采用“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的治療原則，使氣血和暢。

2.4 臟腑失和 《素問·玉機(jī)真臟論》有言：“五臟相通，移皆有次。五臟有病，則各傳其所勝。” 是說五臟之間是相通的，病氣的轉(zhuǎn)移，都有一定的次序，若一臟發(fā)生病變，則也會引起其他臟腑的變化，相互影響。在生理情況下，肝主升發(fā)，脾主運(yùn)化，胃主受納，各臟腑之氣運(yùn)行正常，才可以實(shí)現(xiàn)其生理功能。CAG患者若肝氣不舒，疏泄失職，或肝氣過于亢盛，橫逆克犯脾胃，均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化、受納功能失常，出現(xiàn)肝胃(脾)不和之象，表現(xiàn)為胸脅脹滿或疼痛、腹中腸鳴、大便溏薄、心急易怒、納食不消等。王健教授認(rèn)為，肝胃(脾)不和的根本在于木土陰陽關(guān)系失調(diào)，治當(dāng)和調(diào)木土陰陽，以“和法”達(dá)到恢復(fù)人體生理平衡的目的。

3 應(yīng)用“和法”辨治CAG

王健教授指出，CAG的病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，或虛實(shí)夾雜，或寒熱錯(cuò)雜，單純補(bǔ)虛或?yàn)a實(shí)，溫補(bǔ)或清熱，皆難以奏效，治療時(shí)不能急功近利，唯“和”能調(diào)，否則欲速則不達(dá)，提出了“分虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施，注重寒熱并調(diào)”“明氣血，理氣活血，順應(yīng)臟腑功能”“審升降，升清降濁，輔以情志疏導(dǎo)”的治療大法，并逐漸形成了其獨(dú)特的應(yīng)用“和法”辨治CAG的診療思路。

3.1 分虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施，注重寒熱并調(diào) CAG屬于慢性病，多見于中老年人，隨著年齡增長，脾胃功能日漸衰弱，正氣逐漸虧虛，機(jī)體抵御外邪的能力也隨之減弱，易受外邪侵襲，故CAG多具有病程綿長、病情復(fù)雜、纏綿難愈的特點(diǎn)。脾胃虛弱是CAG發(fā)病的關(guān)鍵，臨證多見脾胃氣虛、脾胃陰虛或脾胃虛寒，也可影響到其他臟腑，如出現(xiàn)肝胃不和、心脾兩虛等，正如金·李東垣在《脾胃論》中所言“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生”，五臟為病，皆從脾胃而生，脾胃虛弱，陽氣便不能生發(fā)，五臟之氣亦不能在人體中正常運(yùn)行[10]。CAG的發(fā)生還與飲食不節(jié)、情志不暢有密切的關(guān)系。《素問·平人氣象論》言：“人以脾胃為本，蓋人受水谷之氣以生。”揭示了脾胃運(yùn)化水谷這一生理功能的重要性。若食積不化，日久生濕化熱，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，或憂思傷脾，思則氣滯，怒則氣逆，肝氣不舒，橫逆犯胃，皆可加重脾胃虛弱，同時(shí)伴有食積、氣滯、濕熱并存的邪實(shí)態(tài)勢[11]。CAG診療中除了分虛實(shí)外，還應(yīng)辨寒熱，在脾胃系統(tǒng)病癥的辨證體系中具有獨(dú)特的診療意義[12]。由于CAG病程長，易反復(fù)，日久不愈，脾胃功能日漸虛弱，從而對于寒熱變化有極高的敏感度，加上部分患者出現(xiàn)失治誤治，寒邪郁久易于化熱，進(jìn)而由寒證轉(zhuǎn)化為熱證，或熱證時(shí)過多運(yùn)用寒涼之品，則易轉(zhuǎn)化為寒證，在臨床上表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證，致使病情復(fù)雜多變，給治療帶來較大難度[13]。王健教授認(rèn)為，CAG證候錯(cuò)綜復(fù)雜、虛實(shí)夾雜的情況較常見，單純補(bǔ)虛或?yàn)a實(shí)皆難奏效，故臨床常采用扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施的治療原則，祛邪不傷正，扶正不礙邪。同時(shí)指出，扶正并不單純是應(yīng)用補(bǔ)益強(qiáng)壯的方藥，祛邪也應(yīng)根據(jù)疾病的變化而靈活運(yùn)用，以“和法”為指導(dǎo)思想，益氣健脾、溫陽益陰以治本，清化濕熱、活血化瘀治其標(biāo)，據(jù)證靈活化裁，并謹(jǐn)遵“寒熱并用謂之和”，寒溫并用，即清熱藥與溫中藥互佐，而達(dá)到平調(diào)寒熱的目的。

3.2 明氣血，理氣活血，順應(yīng)臟腑功能 氣血失調(diào)是CAG病變過程中重要的病理變化，血與氣為人之根本，胃為水谷之海,多氣多血，脾又主生化氣血，CAG病情纏綿難愈，導(dǎo)致脾胃功能受損，脾胃氣機(jī)升降失職，因氣滯而病，因血瘀為患。一般來講，CAG初病在氣分，病位表淺，久病而入血分[14]。調(diào)氣以和血主要用于氣滯明顯者，其病機(jī)關(guān)鍵雖然在氣，但氣為血之帥，氣滯則血亦滯，氣功能失調(diào)，必致血之功能紊亂，故可通過調(diào)氣以達(dá)到和血之目的；調(diào)血以和氣主要用于血瘀明顯者，其病機(jī)關(guān)鍵雖然在血，但血為氣之母，血能養(yǎng)氣載氣，血瘀氣也滯，血行氣也行，故可通過調(diào)血行氣，達(dá)到活血行氣的目的。王健教授認(rèn)為，脾胃為氣血生化之源，脾胃功能受損，氣血生化乏源，正氣不足,營衛(wèi)失調(diào)，臟腑失養(yǎng)，可導(dǎo)致CAG病情纏綿難愈。故王健教授臨證中尤注重明辨氣血，以理氣活血為法，調(diào)和臟腑氣血，順應(yīng)臟腑功能，使脾胃調(diào)和，氣血疏通，邪去正復(fù)，脾運(yùn)胃健，而疾病痊愈。

3.3 審升降，升清降濁，輔以情志疏導(dǎo) 《靈樞·平人絕谷》云：“脾氣散精。”《素問·逆調(diào)論》曰：“胃者，六腑之海，其氣亦下行。”清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》亦云：“脾宜升則健，胃宜降則和。”這些論點(diǎn)被后世醫(yī)家概括為脾升胃降[15-16]。脾主升清，胃主降濁，脾升胃降可促進(jìn)水谷精微及糟粕的輸送和下行，兩者相互為用，相輔相成，共同維持水谷的生理運(yùn)化及吸收[17]。CAG患者由于脾胃虛弱，升降失調(diào)，清氣不升，濁陰不降，則上不得精微滋養(yǎng)可見頭暈乏力、精神疲憊，中有濁氣停滯可見腹脹滿悶、噎塞納差，下有精微下流可見便溏、泄瀉。清·唐笠山《吳醫(yī)匯講》中有言：“求東垣治脾胃之法,莫精于升降。”這些都為王健教授通過調(diào)理脾胃升降治療CAG奠定了理論基礎(chǔ)，并在CAG治療過程中順應(yīng)脾升胃降的生理特點(diǎn)，注重調(diào)理脾胃、調(diào)暢氣機(jī)思想的應(yīng)用，以升清降濁為法，使氣機(jī)和順，遵循并順應(yīng)藥物升降浮沉趨勢的規(guī)律，從而使氣機(jī)和暢，脾胃功能恢復(fù)平衡之態(tài)。另外，王健教授還指出，由于CAG病情纏綿難愈，并有致癌的風(fēng)險(xiǎn)，可給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，日久肝氣不舒，憂思?xì)饨Y(jié)，橫逆犯胃，可進(jìn)一步致脾胃樞機(jī)不利，升清降濁失調(diào)，加重病情，故治療中應(yīng)同時(shí)注重心理疏導(dǎo)，調(diào)治結(jié)合，心身同治。

4 典型病例

李某，男，64歲。2020-11-02初診。主訴：胃脘不適2年余。患者于2020-07-15因脘腹部不適在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行電子胃鏡檢查示：CAG伴有腸上皮化生，胃息肉。活檢病理報(bào)告示：胃竇中重度CAG，部分腺體低級別上皮內(nèi)瘤變，個(gè)別腺體輕度腸上皮化生。后給予羔羊胃提取物維B12顆粒口服治療，但療效不佳，為求中醫(yī)治療遂來就診。刻診：胃脘不適，反酸燒心，腹部間斷疼痛，情緒焦慮，大便每日2次，不成形，舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈沉細(xì)。既往病史：冠心病，原發(fā)性高血壓，甲狀腺結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：CAG。中醫(yī)診斷：胃痞(脾虛氣滯，胃絡(luò)瘀阻證)。治則：健脾和中，益氣活血。予自擬健脾消痞湯加減。藥物組成：黃芪18 g，太子參15 g，麩炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，甘草6 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，廣木香10 g，砂仁6 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g，白屈菜10 g，山慈菇10 g，白芍12 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服，共14劑。服藥后患者胃脘不適緩解，其后多次根據(jù)“和法”隨證加減，化熱時(shí)加黃連、蒲公英，大便干時(shí)加瓜蔞，脘痞明顯加枳實(shí)，脘腹畏冷加吳茱萸，舌苔厚膩加生薏苡仁、白豆蔻。經(jīng)6個(gè)月堅(jiān)持用藥，復(fù)查電子胃鏡示：CAG伴糜爛，低級別上皮內(nèi)瘤變消失。

按：本例患者為老年男性，長期胃脘部不適，電子胃鏡報(bào)告示CAG伴有腸上皮化生、胃息肉，故胃痞診斷比較明確。病情纏綿，脾胃虛弱，導(dǎo)致情緒焦慮；怒傷肝，思傷脾，肝胃不和，故見反酸燒心；肝郁氣滯，故見腹部間斷疼痛；脾虛水濕不化，故見大便每日2次、不成形；腸上皮化生多與瘀血相關(guān)[18]；再結(jié)合舌脈，故辨證為脾虛氣滯，胃絡(luò)瘀阻證。采用自擬健脾消痞湯加減治療，方中黃芪、太子參、麩炒白術(shù)、茯苓、甘草健脾補(bǔ)氣；陳皮、姜半夏、廣木香、砂仁順氣和胃；丹參、莪術(shù)、白屈菜、山慈菇活血化瘀；白芍柔肝緩?fù)础ＶT藥合用，以調(diào)和為法，共奏益氣補(bǔ)中、理氣導(dǎo)滯、和中消痞的功效。

5 體會與思考

王健教授運(yùn)用“和法”在CAG的治療和病后調(diào)理中，時(shí)刻不忘調(diào)理和顧護(hù)脾胃，注重陰陽、氣血、津液的調(diào)和，在處方用藥時(shí)反對濫用苦寒或攻伐之品，以免損傷胃氣，不過多使用滋膩、溫補(bǔ)之品，因大劑溫補(bǔ)藥可增加脾胃負(fù)擔(dān)，善用輕補(bǔ)、平補(bǔ)之品，使脾胃之氣漸增，運(yùn)化得道，正氣得復(fù)；主張藥味不宜過多，每味藥用量也不宜太重，盡量選用性味平和、不傷脾胃的藥物。王健教授同時(shí)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于CAG發(fā)病機(jī)制及中藥現(xiàn)代藥理研究，對CAG伴腸上皮化生或異型增生的患者有選擇地加用白屈菜、白花蛇舌草等具有抗癌、抗腫瘤作用的中藥[19-20]，對于控制胃癌前病變的進(jìn)展，預(yù)防胃癌的發(fā)生具有顯著效果。