林一峰教授治療腰椎退行性疾病的經驗※

陳日裕 符恩龍 林一峰

(1.廣州中醫藥大學2019級碩士研究生，廣東 廣州 510405；2. 廣州中醫藥大學2020級碩士研究生，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫藥大學第三附屬醫院脊柱骨科，廣東 廣州 510375)

腰椎退行性疾病是指腰椎間盤退行性病變累及周圍結構，導致神經根受壓而出現腰腿痛、間歇性跛行的一類病癥，包括腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎不穩癥等[1]。有研究報道，脊柱退行性疾病患者的平均住院費用以每年5.03%的速度增長，不僅給患者身心健康造成嚴重影響，也給家庭和社會造成嚴重的經濟負擔[2]。

林一峰，廣州中醫藥大學第三附屬醫院主任中醫師，廣州中醫藥大學教授，碩士、博士研究生導師，博士后合作導師，廣東省名中醫師承項目指導老師，嶺南名醫。林一峰教授從事中醫骨傷臨床、教學及科研工作近40年，尤善運用中藥治療頸肩腰腿痛疾病，并提出溫養督脈法治療脊柱退行性疾病的思路與方法，療效滿意，復發率低，安全性高[3-4]?，F將林一峰教授治療腰椎退行性疾病的臨床經驗介紹如下。

1 督脈陽氣虛衰是腰椎退行性疾病的基本病機

林一峰教授認為，腰椎退行性疾病病位在脊柱和腰，與督脈和腎有關，結合其癥狀和發病特點，認為其基本病機可概括為督脈陽氣虛衰。《素問·骨空論》曰：“督脈者，起于少腹以下骨中央……少陰上股內后廉貫脊屬腎……俠脊抵腰中，入循膂絡腎?！倍矫}位于人體后正中線，起于丹田，貫脊屬腎，為陽脈之海，通過手、足三陽經布散陽氣，維持人體陰陽平衡。清·陳士鐸《外經微言·考訂經脈篇》曰：“河車之路，即任督之路也，然俱屬于腎?！薄昂榆囍贰⒍矫}之路即腎經之路也?！毖鼮槟I之府，蘊藏命門之火，是人體陽氣之根本，督脈屬腎，督脈之陽氣依靠腎氣充養?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋。”氣為陽，血為陰，陰血的運行依靠陽氣推動，而陽氣在督脈的調度下，源源不斷從腎氣中出發，鼓舞一身氣機，推動陰血運行至五臟六腑，四肢百脈，調節營衛，維持人體正常的生命活動。

腰椎退行性疾病患者臨床多見腰痛伴下肢痹痛，或見間歇性跛行，轉側加重癥狀。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·腰痛病源流》指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴無失其宜而已?！毖炊嘤赡I精不足，風寒濕三邪侵襲而起，其中腎精不足為本，外邪侵入、氣滯血瘀為標?！端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}為病,脊強反折?！毖低诵行约膊〉难炊喟檗D搖不能，除腎之疲憊，還有督脈失養的原因，督脈為病，則陽氣布散失司，陽不達四肢，陰血郁閉，肌肉筋脈失養，故有腰痛。營衛失和，表虛不固，腠理疏松，則外邪侵入，內外相搏，聚而成積，積于脊骨，必致脊椎強直，轉搖不能。痹阻督脈，則見活動后氣血運行失常，不能濡養下肢，使下肢痹痛加重，靜坐休息后氣血復通，下肢得養而痹痛消失。《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”下肢痹痛，多見麻木、牽掣痛、乏力、冰涼等不適，究其原因，與陽氣布散失常、五體失養而致五體痹有關。陽氣不足，則陰寒內生，外寒侵入，內外相加，寒邪甚，寒主痛，有寒故痛；脾陽不足，不能溫養肌肉，運化水濕功能失調，濕邪浸淫肌肉，營衛失調，血瘀氣滯，經絡不通，不能濡養肌肉，故有肌痹而麻木不仁；陽不達四肢，陰氣盛，血瘀氣滯，故下肢冰涼；脾陽虛則水濕內生，表虛不固則外濕侵入，濕氣盛而衛陽虛，則汗出而脈濡?？傊?，督脈陽氣不足是腰腿痛的重要發病原因。

督脈陽氣不足之原因有二，一是腎精虧虛，生化之源不足，二是督脈失于濡養，陽氣調度失司，兩者又?；橐蚬?。《素問·上古天真論》曰：“女子六七三陽脈衰于上……丈夫五八腎氣衰?！比酥林心辏文I不足，命門火衰，則陽氣隨之衰減，陽氣不能充養督脈，則督脈失養，運行陽氣功能失職。而當外力致跌仆勞損，督脈氣滯血瘀，脈氣失調，阻遏陽氣輸布，腎氣可暫時亢奮，久之則腎氣懈怠，腎精不足。腎主骨生髓，腎虛則精血生成不足，不能濡養肌肉筋脈而腰痛，骨痹則乏力肢重，督脈不利，陽氣運行不暢，臟腑肢體失于溫煦，臟腑運化失職，則水液運行不暢，聚濕生痰。下肢陽氣不足則陰氣盛，寒濕之邪積聚，繼而成瘀，五體失養則肢體感覺異常、運動障礙，久之肌肉萎縮。氣滯血瘀日久，正氣耗損，加之營衛失調，腠理空虛，風寒濕邪乘虛而入，內外相搏，積于脊骨，痹阻督脈，進而加重癥狀，出現間歇性跛行。

2 溫養督脈法是治療腰椎退行性疾病的基本治法

林一峰教授根據“八脈隸于肝腎”“督脈生病治督脈”“主取督脈，以治四肢病”理論，結合多年臨床實踐，認為腰椎退行性疾病當以溫養督脈為治法。經脈運行氣血，以充盛通暢為順，補益肝腎可濡養經絡，通利督脈，督脈通利則百脈暢通。林一峰教授通過篩選骨傷科常用中藥，結合個人臨床體會，逐步完善治療腰椎退行性疾病的基礎方，并取名為補腎壯督方，藥物組成包括鹿角膠、熟地黃、黃芪、海馬、細辛。清·葉天士《臨證指南醫案》言：“督脈為病，用鹿角以為溫煦?！薄奥谷讐讯矫}之陽，鹿角霜運督脈之氣?！甭菇悄z與鹿茸療效相似，較鹿角霜好，且無鹿茸之辛燥助熱，以“少火生氣”溫養督脈。鹿角膠甘咸溫，咸則入腎，甘溫以補肝養筋，溫腎壯督，具有溫養督脈、強健筋骨、活血化瘀功效，腎陽受鹿角膠之溫養，可經督脈灌溉全身，明·張景岳《景岳全書》曰：“是以治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流行，則寒邪隨去?！标栆躁帪榛?，陽為陰之使，故治陽之法，宜填補真陰，筑基生氣。熟地黃甘溫滋潤，峻補肝腎之陰精，通過腎精化腎氣，合鹿角膠溫陽化氣，以陰中求陽，使陽得陰助，生化無窮。黃芪健脾補氣，行滯通痹，以后天補先天，通過補益脾腎而充壯督脈；又脾主肌肉，通過益氣活血，活絡通痹，以濡養筋脈肌肉，對麻木、肌肉萎軟、肢體乏力有較好的療效；黃芪還能補益脾肺，益衛固表，使腠理密固，風、寒、濕三邪不能侵入人體而致痹痛，對于腰腿汗多患者有較好療效，更能健脾利水消腫，對臟腑失于溫養、水濕內停、肢體重著乏力患者亦有一定功效。海馬甘咸溫，具有較好的溫腎壯陽功效，又入血分，能消血瘀氣滯之癥瘕積聚，助鹿角膠以補腎壯督，尤對久病引起椎管真性狹窄病變療效確切。細辛辛溫，入肺、腎經，既能發散風寒以透外邪，又能入腎經溫散里寒，除筋骨之風寒濕以止痹痛，并引諸藥至督脈，使力專而效宏，正如清·嚴潔等《得配本草》所言：“細辛主督脈為病，脊強而厥?！敝T藥合用，共奏溫腎壯督、和陽通痹之功效。

臨床研究證明，溫養督脈法治療腰椎退行性疾病能有效緩解腰腿疼痛，改善腰部功能[5-6]。相關實驗研究證明，補腎壯督方可上調相關基因，通過線粒體通路抑制髓核細胞凋亡，延緩椎間盤退變[7-9]。藥理學研究亦表明，鹿角膠主要成分包括氨基酸、金屬離子、性激素等，具有抗炎鎮痛、抗骨質疏松、促進軟骨和成骨細胞增殖、調節神經功能等作用[10]；熟地黃主要成分地黃梓醇可通過活性氧相關通路抑制髓核細胞凋亡，減輕氧化損傷及細胞外基質降解，并具有抗炎、調節免疫等作用[11]；黃芪多糖可通過基質金屬蛋白酶(MMP)抑制細胞外基質降解，減少髓核細胞失水及血管神經侵入，延緩椎間盤退變[12]；細辛可通過調節瞬時感受器電位香草酸受體(TRPV)抑制多種疼痛，在骨關節疾病及相關疼痛疾病中起重要作用[13]。

3 辨證論治

林一峰教授認為，標與本在腰椎退行性疾病中均占據重要地位，縱觀此類疾病的病因病機，督脈陽氣虧虛為本，風寒濕邪入侵、跌仆損傷、氣滯血瘀為標，且該病之標隨患者體質、發病時間等因素而不同。《素問·痹論》曰：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕。”腰椎退行性疾病中，下肢痹痛癥狀多有麻木不仁、刺痛、牽掣痛、干燥瘙癢、汗多、足底部或小腿冰涼、下肢無力等癥狀。明·王肯堂《證治準繩》曰：“腰病之脈，大為腎虛，澀為瘀血，緩為濕，滑為痰，沉緊為寒，浮弦為風，沉實為閃肭?！惫矢鶕低诵行约膊〉呐R床癥狀和脈象，將其分為督脈虛弱型、風邪犯督型、濕滯督脈型、寒凝督脈型、瘀血阻督型、痰瘀聚督型6種證型，并在補腎壯督方基礎上加減論治。

3.1 督脈虛弱型 下肢無力、肌肉痿軟為督脈虛弱，多見于年老久病患者。督脈虛弱是督脈陽氣虛衰的進一步狀態，此時患者多病久入深，肌肉失養，故見痿軟無力。腎氣不足，無以推動血氣運行，故脈軟大無力。治當著重補益氣血，以后天養先天，并輔以行氣破血，化瘀通絡之品。常加當歸補血湯補益氣血，其中重用黃芪補氣行氣，當歸適量活血補血。但兩者性溫燥，易傷陰致肝風內動，可以加黨參、黃精健脾補氣，滋養陰血，白芍滋陰養血以抑肝風。

3.2 風邪犯督型 下肢干燥瘙癢、游走痛為外風侵入，下肢痙攣、牽掣痛為肝風內動。風為百病之長，在督脈虛衰，表虛不固時最易侵入人體。風善行數變，使痹痛呈游走樣，風為陽邪，其性開泄，故多見皮膚瘙癢而干燥，外風在表故脈浮，內風由肝故脈弦。治宜益氣固表，祛風止痙。干燥瘙癢者可加防風祛風解表；白鮮皮祛濕止癢；二至丸滋陰養血；少量麻黃微微發汗以濡養肌膚。游走痛者則重用黃芪益氣固表，行滯通痹；加獨活祛風濕，止痹痛；牛膝引血下行。陽虛血瘀，久則氣血耗傷，陰陽兩虛，陰血虧虛不能濡養筋脈，筋脈失養，引動肝風致虛風內動，則肌肉瞤動、下肢掣痛。治宜滋陰養血，熄風止痙。常加白芍滋陰養血，舒筋止痛；牡丹皮清瀉相火，消散瘀血；全蝎、蜈蚣活血通絡，熄風止痙。

3.3 濕滯督脈型 肢體麻木困重、汗多為濕邪停滯，可分內濕和外濕，兩者性質相近。陽虛則臟腑失于溫煦，水液調節障礙，痰濕內停，衛陽不固，則濕邪隨風而入，阻礙氣機，故脈緩。治宜溫陽祛濕。林一峰教授取五苓散之意，加豬苓利水滲濕；澤瀉化濁降脂，利尿滲濕；桂枝溫陽化氣，利濕透表。麻木困重為肌痹，脾主肌肉，治宜健脾行氣，祛濕通絡?？捎杷木訙訙p，以黨參益氣健脾；茯苓、白術健脾祛濕；地龍舒筋通絡。汗多者以黃芪補虛固表；加浮小麥固表止汗。濕重便溏可加芡實、薏苡仁滲濕止瀉。

3.4 寒凝督脈型 腰腿冰涼而痛甚為寒凝督脈，陽虛則陰寒內生，表虛則外寒侵襲，內外相加則寒邪尤甚。寒主痛，寒主收引，故脈沉緊。散寒當補命門之火，溫陽通痹。故治療加制川烏、肉桂引火歸元，散寒止痛。外寒甚則以麻黃、桂枝辛溫解表，發汗散寒。寒主收引，易滯留血脈，可加強行氣破氣之力，以助通經散寒。

3.5 瘀血阻督型 跌仆損傷致局部刺痛固定為瘀血阻督，常見于年輕患者，其體質多陽氣充足，當受外力致局部壓迫，瘀血內阻，不隨血氣運行，故痛處固定，如針刺狀。瘀血阻遏氣血運行，導致氣滯又可加重血瘀，氣血運行不暢而見脈澀。林一峰教授認為，血瘀為實證，當著重行氣活血，消腫止痛，常加三七、乳香、沒藥活血散瘀，消腫止痛；桃仁、紅花行氣活血。瘀滯深重、氣血不通者，可輔以蟲類藥物，如全蝎、土鱉蟲、水蛭破血逐瘀，通絡止痛。

3.6 痰瘀聚督型 林一峰教授將間歇性跛行、腰脊難以轉側歸為區別于瘀血阻督型的痰瘀聚督型，為久病多痰多瘀，積聚督脈而成有形之邪，阻礙氣血運行之證候。陽氣不足，水濕內停，凝液為痰，阻礙氣血運行，久則痰瘀交結，固定不移，活動轉側時則有形之邪阻遏局部氣血，而出現間歇性跛行等癥狀，脈多沉弦，常見于腰椎椎管狹窄癥、腰椎不穩癥等疾病。治療當注重溫陽化氣，緩消痰瘀。常加枳實、橘紅疏肝行氣，化痰散結；全蝎、蜈蚣搜風通絡；肉桂、桂枝溫陽化氣。

4 典型病例

周某，男，52歲，出租車司機。2020-11-10初診。主訴：反復腰痛伴右下肢放射痛5年余，加重1周。患者5年前無明顯誘因出現腰痛，伴右臀部、大腿后外側放射痛，時有麻木、牽掣痛，初起尚可行走數千米，曾到當地醫院就診，考慮“腰椎間盤突出癥”，建議手術治療，患者拒絕，后給予非甾體類抗炎藥、理療等對癥治療，癥狀時有反復，并逐漸出現行走后腰痛加重，需蹲坐休息緩解。1周前患者自覺癥狀加重，麻木、牽掣痛放射至足底，只可步行百余米，為求進一步治療，遂來診。刻診：腰部活動受限，局部壓痛，無叩擊痛，直腿抬高試驗及加強試驗右側60°(+)，右下肢肌力及肌張力正常，腱反射稍減弱，淺感覺減退，深感覺正常，左側運動感覺神經查體均正常，雙側病理征未引出，舌淡，苔白稍膩，脈沉弦。查腰磁共振報告示：腰椎退行性變并部分椎體脂肪變，腰椎(L)3～4、L4～5、L5～骶椎(S)1椎體不穩，L4～5、L5～S1椎間盤右旁中央型突出，右側椎間孔及椎管狹窄，L2～3、L3～4椎間盤膨出。西醫診斷：腰椎間盤突出癥合并腰椎椎管狹窄癥。中醫診斷：腰痛(痰瘀聚督型)。予補腎壯督方加減。藥物組成：鹿角膠(烊化)6 g，熟地黃20 g，當歸10 g，黃芪30 g，全蝎10 g，蜈蚣3 g，莪術15 g，細辛3 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，地龍10 g，防風15 g，桂枝10 g，白芍20 g，枳實15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。囑患者少食寒涼食物如冬瓜、苦瓜、芥菜、西瓜、雪梨等，勿久坐久行，避免彎腰搬重物，可適當臥床、游泳。2020-11-24二診，訴服藥后疼痛、牽掣痛癥狀明顯好轉，但麻木緩解不明顯，舌淡，苔白，脈沉緩。初診方加川芎10 g、黨參20 g、土鱉蟲10 g。連服4周后諸癥明顯緩解。

按：本例患者為出租車司機，因工作性質原因久坐彎腰，椎間盤長期受壓，導致氣滯血瘀，督脈陽氣輸布障礙，逐漸出現脊柱退變，故見腰痛、不能俯仰；陽氣不足，故見右下肢痹痛；水濕內停，肌肉失養，故見麻木；耗傷陰血，肝風內動，而致牽掣痛?；颊咴袑ΠY治療，但未能改變督脈陽虛、肝腎不足狀態，病久凝津成痰，痰瘀聚而成積，阻遏局部氣血，故見間歇性跛行。陽化氣，陰成形，陽氣充足方可促進新陳代謝，益火之源以消陰翳，林一峰教授認為，目前關鍵需要將頑痰久瘀消除，著重于溫、通兩方面，通過溫陽化氣，通利督脈，緩消痰瘀。治宜溫腎壯督，化痰通絡。方中鹿角膠溫補腎陽，強壯督脈；熟地黃補腎填精，化生腎氣；當歸活血補血；黃芪補虛固表，健脾利水；蜈蚣、地龍祛風通絡，熄風止痙；莪術行氣破血，逐瘀止痛；細辛、防風祛風解表，止痛止痙；澤瀉、豬苓利濕泄濁；桂枝溫陽化氣，發表解??；白芍滋陰養血，柔肝止痛；枳實疏肝破氣，化痰散結。諸藥共奏溫腎壯督、祛風除濕、化痰通絡之功效。二診時患者麻木癥狀未見好轉，舌淡，苔白，脈沉緩，考慮內濕已除，脾胃尚虛，津液輸布障礙，肌肉失于濡養，故以黨參健脾益氣，兼以養血滋陰；川芎、土鱉蟲增強行氣活血、化瘀通絡之功。肌肉得養則麻痹自除，守法守方，終得其效。

5 結語

腰椎退行性疾病是骨科臨床的常見病、多發病，中醫藥以其療效好、復發率低、不良反應少、經濟實惠等優勢在腰椎退行性疾病的治療中得到廣泛應用和認可[14-16]。林一峰教授根據多年臨床經驗，認為腰椎退行性疾病的基本病機為督脈陽氣虛衰，并研制創立補腎壯督方為基礎方，臨證中辨證加減治療，療效甚佳。同時，能有效減輕患者相關癥狀體征，且不良反應較少，復發率低。林一峰教授還強調，腰椎退行性疾病一般病程較長，病情纏綿難愈，治療時間較長，因此治療中應注意有毒中藥毒性蓄積的情況，必要時應少用、停用。