劉景鴻治療腰椎間盤突出癥經驗※

邱世誠 張洽淳 邵宗鈁 王 健△ 張柱基

(1.廣州中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院骨傷科，廣東 深圳 518133)

腰椎間盤突出癥是一種臨床常見的脊柱退行性病變，是指腰椎間盤在退行性改變基礎上，在外力作用下纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫神經根而引起的以腰痛、坐骨神經痛、馬尾綜合征等為主要癥狀的一種病變[1-2]。目前臨床上對于腰椎間盤突出癥多采用階梯治療原則，根據(jù)病情由輕到重，選擇一般治療(包括臥床休息、牽引、推拿等)、藥物治療(包括止痛藥物、肌松藥、糖皮質激素、營養(yǎng)神經藥物等)、手術治療(包括選擇性神經根阻滯術、椎間盤摘除術等)[3-4]。有研究表明，臨床上大約只有5%～10%的腰椎間盤突出癥患者需手術治療，絕大多數(shù)患者通過保守治療即可達到滿意的療效[5-6]。而中醫(yī)在腰椎間盤突出癥的保守治療中獨具特色，如傳統(tǒng)中藥外敷內服、針灸、推拿、熏蒸、拔罐等，均取得了很好的療效[7]。

劉景鴻，主任中醫(yī)師，第三批深圳市名中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，深圳市名中醫(yī)師承導師，深圳寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院特聘專家。劉景鴻從事中醫(yī)骨傷科臨床50余載，繼承了著名中醫(yī)針灸專家郝金凱教授“實測經絡針灸療法”的學術思想，研制發(fā)明了“便攜式實測經脈定位儀”(專利號：CN201720092945.X)，并創(chuàng)新應用“實測經絡針刺新八髎”“經絡捶打復位”“反向運動”等特色療法治療腰椎間盤突出癥，收獲良好療效。茲將劉景鴻治療腰椎間盤突出癥的相關經驗介紹如下。

1 病因病機

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學腰腿痛、腰痛、痹證等范疇，《素問·刺腰痛》有云：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急。”劉景鴻尋求古訓，并結合自身臨床經驗，認為腰椎間盤突出癥往往是因為勞傷虛損導致筋骨失衡，復感邪氣，阻滯經絡而發(fā)病，其主要病因是肝腎虧虛，基本病機是筋骨失衡，經絡痹阻。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛故筋不束骨節(jié)，骨痿而不堅，易致筋骨失正；又經脈伏行于分肉之間，筋骨失正，可阻滯經脈，致氣血瘀滯不暢，不通則痛；或外感風寒濕邪，邪阻經絡，合而為痹；經絡不通，氣血不行，皮膚、肌肉失養(yǎng)，則肌痿如削，肌膚麻木。劉景鴻認為，腰椎間盤突出癥病位在足太陽膀胱經和督脈。正如《靈樞·經脈》所言：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥……，是主筋所生病者……項、背、腰、尻、腘腨、腳皆痛，小趾不用。”《難經》亦指出：“督之為病，脊強而厥。”

2 治療原則

劉景鴻根據(jù)腰椎間盤突出癥的中醫(yī)病因病機及現(xiàn)代解剖病理改變，認為其治療應以“調平陰陽，通絡養(yǎng)筋”為法。一方面，根據(jù)整體觀念，脊柱為人體骨架之中樞，連接四肢百骸，腰椎病變多伴有全脊柱生物力學或結構異常，即脊柱“體相”失衡，而不僅僅在腰椎局部，故治病之本在于調正脊柱“體相”，使筋歸其槽，骨歸其位，以達到骨正筋柔的陰陽平衡狀態(tài)。另一方面，理筋正骨之后，復予針刺激發(fā)陽氣，以鼓動氣血，通利脈道，筋骨得氣血榮養(yǎng)，則筋肉張弛有度，骨節(jié)滑利自如，如《素問·生氣通天論》所言“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，同時激發(fā)陽氣，又可開泄腠理，蒸津液為汗，邪從汗出。

3 特色治療方法

劉景鴻治療腰椎間盤突出癥時，先協(xié)助患者做反向運動鍛煉，使筋肉舒弛；再捶打正骨理筋，恢復筋骨、脊柱“體相”陰陽平衡，經脈得通；其后行實測經絡針刺，激發(fā)陽氣，通調督脈與足太陽膀胱經，鞏固療效。在腰椎間盤突出癥急性期，上述治療方法序貫進行，在緩解期，則繼續(xù)通過簡便反向運動，練功強身，防止復發(fā)。

3.1 動靜結合，反向運動 劉景鴻認為，反者逆其常也，反向運動簡而言之就是進行與日常勞動行為或體態(tài)相反的運動。直立行走和勞作是人類有別于其他脊椎動物的獨特行為，但長時間彎腰、直立、負重等動作，可使脊柱整體筋骨勞傷，其中縱向壓應力作用是椎間盤退變的重要原因，其造成的水平方向剪切力也是導致纖維環(huán)破裂的直接原因。現(xiàn)代生物力學研究表明，腰部前屈時，后側椎間盤后側纖維環(huán)呈現(xiàn)為幾乎垂直狀態(tài)，尤其在負重情況下前屈，可使椎間盤承受更大的應力，可使本來就相對薄弱的纖維環(huán)破裂[8]。

劉景鴻根據(jù)腰椎間盤突出癥的病理變化及力學關系，主張椎間盤減壓理念。①在急性期，患者可借助于“人體脊柱牽引床”分節(jié)段(頸椎、胸椎、腰椎)進行全脊柱主動牽引運動，牽引的強度以患者耐受為度，患者在對砝碼牽拉過程中，逐漸增加腰椎后伸角度，牽引角度控制在10～25°，達到腰椎牽引的最佳角度，可有效改善椎間盤縱向壓力[9-10]。還可讓患者進行“爬行運動”，分為匍匐爬行、俯式爬行、掌膝爬行等動作，聯(lián)合交替進行。爬行運動是劉景鴻從五禽戲中的“虎戲”“鹿戲”及嬰幼兒脊柱生理曲度形成過程獲得啟示，發(fā)現(xiàn)爬行運動是恢復正常生理曲度、減輕椎間盤壓力的安全有效的方法，可改善脊柱縱向受力，緩解腰背肌僵硬，恢復腰椎生理曲度[11-12]。患者可以在水平方向上進行牽引運動及爬行運動，保證了傳統(tǒng)治療中要求絕對臥床以求減少垂直方向壓應力的同時進行運動訓練，有效縮短急性加重期病程，保持核心肌群肌力。②在緩解期，基于患者工作勞動體態(tài)，針對性指導患者進行練功運動，如“牽拉屈髖俯身”“背伸后仰望天”“繞踵旋轉環(huán)視”等特色鍛煉方法，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的“直腿抬高”“飛燕”“拱橋”等臥位鍛煉方法，不受場地限制，患者接受度及執(zhí)行度良好。通過運動訓練可激發(fā)人體陽氣，鼓動氣血，氣血榮養(yǎng)筋骨肌肉，使筋肉弛張有度，從而便于正骨理筋操作。有研究表明，運動訓練可有效改善突出髓核與神經根之間的位置關系，在急性期可有效改善局部血運，促進局部組織炎癥因子消散，有效減緩癥狀，在緩解期可鍛煉核心肌群力量，改善患者日常生活習慣，提高腰椎穩(wěn)定性，減少復發(fā)[13]。

3.2 捶打正骨，調正陰陽 督脈貫脊柱，總督一身之陽氣，為陽脈之海，實乃腰背之樞紐，骨節(jié)紊亂可致督脈循行不暢，陰陽氣血失調，不通則痛。因此調整脊柱，糾正其關節(jié)紊亂，可達到暢通督脈目的。劉景鴻認為，腰椎間盤突出癥發(fā)病往往與腰椎周圍肌肉韌帶失弛及椎體失穩(wěn)引起腰椎骨節(jié)紊亂有關，然而腰椎周圍肌肉較其他部位豐厚，尤其在急性期往往處于痙攣僵直狀態(tài)，普通推拿手法難以達到療效，但通過改進器物拍打法而成的“經絡捶打復位”法，可使氣血流通，達到疼痛漸減、腫硬漸消之效，該法力巧而滲透，還能精準定位捶擊正骨，達到骨正筋柔功效。具體操作如下：應用“經絡錘”于橡膠墊上間隔進行經絡捶打，先沿足太陽膀胱經和督脈捶打松解筋結，緩解痙攣，著重刺激阿是穴、承扶、環(huán)跳及筋肉痙攣部位。阿是穴是以痛為腧，承扶主治腰、骶、臀、股部疼痛等，環(huán)跳主治下肢痿痹、腰脊痛、腰胯疼痛、挫閃腰痛等，三穴合用，可達行氣活血通絡、化瘀消腫止痛之效。如患者有椎體、骨盆旋轉改變，可以一側棘突、髂骨為著力點進行捶打復位；若患者脊柱曲度變直，則以棘突后方為著力點進行捶打復位。正如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所言：“故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出。或拽之離而復合，或推之就而復位。”再者根據(jù)“脊柱整體觀”認為，相鄰椎骨之間是通過韌帶、軟骨與滑膜關節(jié)相連，使脊柱形成一個運動功能整體，脊柱任一運動均是多個活動節(jié)段在三維空間上運動矢量之和的外在表現(xiàn)[14]。因此，劉景鴻強調脊柱正骨需要整體進行，對頸椎、胸椎及骨盆均可視其解剖異常對應使用捶擊復位。臨床最常見的腰椎曲度減小、胸椎后凸增大、頸椎序列變直病變，根據(jù)各個部位生理曲度，分別定點捶打復位，不求一次到位，循序漸進，根據(jù)病者耐受程度逐漸調正。筋骨調正，使經絡通行，為針刺激發(fā)陽氣運行提供條件。

3.3 實測經絡，經上一針 實測經絡是郝金凱教授與祝總驤教授經過長期研究發(fā)現(xiàn)通過物理學手段精確定位經絡的方法，具體是應用隱性循經傳感線(LPSC)、電阻抗線(LIP)和經絡高振動聲線(PAP)3種生物物理學方法，測出三線重合在約1 mm寬的經絡上，該經絡線于宋代經絡銅人所刻畫的經絡線基本一致[15]。劉景鴻繼承和發(fā)展了實測經絡針刺療法，在經驗選穴的基礎上，結合“便攜式實測經脈定位儀”精準確定經絡位置，強調“經上一針”，可以取得更好的療效。

劉景鴻取穴多選用“新八髎穴”為主穴，配以金門、申脈。《素問·空骨論》：“腰痛不可以轉搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間。”“新八髎穴”是在傳統(tǒng)八髎穴基礎上所創(chuàng)新的穴位，定位有別于傳統(tǒng)的八髎穴，沿尾骨呈“八字”型分布，位置低于八髎穴，為七脈輪中海底輪所在，為人體氣血匯聚之處，且通督脈，而督脈為陽脈之海，統(tǒng)陽經氣血，貫脊，可引經氣對脊柱整體進行治療[16-17]。金門、申脈均屬足太陽膀胱經，足太陽膀胱經屬陽中之陽，“挾脊，抵腰中”，為全身經絡樞紐[18]，陽維脈發(fā)于金門穴，可維系全身陽經，且金門為足太陽膀胱經郄穴，為經氣深聚之所，刺之可傳輸足太陽膀胱經的陽熱之氣直達病所；申脈為八脈交會穴，通陽蹺脈，陽蹺脈主一身左右之陽，針刺可協(xié)同激發(fā)經氣，振奮氣血，溫通經脈，溫養(yǎng)筋肉。治療時先運用“便攜式實測經脈定位儀”精準定位上述穴組，“新八髎穴”直刺40 mm左右，金門、申脈直刺13 mm左右，得氣后行補法為主，追求針感循經傳導，尤其在針刺“新八髎穴”時，以患者自覺針感沿督脈傳導至頭部，背部可覺微微透熱，漐漐似有汗出，此為佳效。

4 典型驗案

段某，男，55歲，電腦軟件開發(fā)員。2019-12-25初診。主訴：反復腰痛2年，伴左下肢麻木疼痛1個月。患者2年前勞累后開始出現(xiàn)腰痛，以左側為主，休息后可緩解，未規(guī)范診治。1個月前患者運動出汗后未經防護，導致外感風寒，腰痛加重，伴左足底麻木，臥床休息稍可緩解，左下肢麻痛逐漸加重，左小腿后外側放射性疼痛，步行小于10 m可誘發(fā)疼痛加重，俯臥體位時癥狀可稍減輕，后行全脊柱磁共振檢查提示“L5～S1椎間盤脫出，椎管狹窄”，患者拒絕手術治療，遂來就診。刻診：患者坐輪椅入室，腰痠腿痛，下肢沉重無力，形寒肢冷，得溫痛減，坐立不安，疼痛致輾轉不眠，二便正常，舌淡紅，苔白，脈弦滑。查體：腰骶部肌肉僵硬、壓痛(+)，L5棘旁深壓痛(+)，左側直腿抬高試驗20°(+)、加強試驗(+)，左下肢跟腱反射亢進。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；腰椎椎管狹窄。中醫(yī)診斷：腰腿痛(肝腎不足，寒濕痹阻型)。治療方案：①反向運動訓練，脊柱牽引療法隔日1次，爬行運動、康復體操每日可反復訓練多次，以腰背部透熱為度；②循足太陽膀胱經行經絡捶打復位，著重捶打恢復脊柱曲度及調正腰骶關節(jié)，隔日1次；③實測經絡針刺治療，取穴“新八髎穴”、金門(雙側)、申脈(雙側)、足三里(左側)，針刺得氣后分別對“新八髎穴”、金門及申脈行針至針感上傳頭部，以患者自覺背部發(fā)熱、微有汗出為度，留針30 min，隔日1次。治療6次為1個療程，治療2個療程。初診首次治療后患者腰腿麻痛癥狀大減，可步行出診室。2020-01-08二診，左側腰腿痛基本消失，久坐后腰部有僵硬感，行走、坐位、站立動作正常不受限。查體：左側直腿抬高試驗60°(±)、加強試驗(+)。繼續(xù)原方案再治療1個療程。囑患者繼續(xù)自行反向運動練功及爬行運動，掌膝爬行時可予質量約5 kg的沙袋置于腰部以恢復腰部曲度，俯式爬行時予沙袋固定于雙足踝以牽引下肢，平素需挺拔肢體，避免久坐、貪涼受寒等。電話隨訪10個月，未見復發(fā)。

按：此患者年事漸高，肝腎漸虛，又久坐伏案，以致脊柱整體勞損，責于腰部，復感寒濕邪氣，寒邪凝滯，不通則痛，故見腰腿痛劇；濕邪重濁，則現(xiàn)肢體沉重乏力；寒濕阻滯經絡，氣血運行受阻，肌膚失去濡養(yǎng)，故見肌膚麻木不仁。故辨證為以肝腎虧虛為本，寒濕痹阻為標。治療應以“溫經散邪，調平陰陽”為治則，先以反向運動松動筋骨、牽引減壓，復予經絡捶打復位以理筋正骨，調正脊柱體相陰陽，最后予實測經絡針刺“新八髎穴”、申脈、金門、足三里以溫經通脈，健脾益氣，助陽透邪。諸法合用，標本兼治，效若桴鼓。

5 結語

在腰椎間盤突出癥治療中，大多數(shù)患者采用非侵入性保守治療即可獲得良好療效。劉景鴻以中醫(yī)整體觀念為指導，運用反向運動訓練、經絡捶打復位、實測經絡針刺等綜合治療，循序漸進，相輔相成，使筋肉舒柔，骨節(jié)歸正，經脈通調，諸癥可除。另外，目前針灸臨床普遍存在取穴方法多、療效不可靠等問題，劉景鴻依據(jù)“實測經絡針灸療法”，應用便攜式實測經脈定位儀精準定位經絡穴位，避免了因個體差異或疾病因素引起的解剖定位偏差，實現(xiàn)針灸取穴的標準化、個體化、精簡化，通過精確針刺減少盲目增加穴組等問題，具有重要的臨床指導意義。