基于龐氏眼科“目病多郁論”糖尿病視網膜病變論治經驗※

龐 榮 魏順利

(1. 河北省人民醫院中醫眼科，河北 石家莊 050051；2. 河北省直屬機關第一門診部，河北 石家莊 050057)

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見的并發癥之一，屬于微血管病變，是具有特異性改變的眼底病變，多發生在眼底后極部黃斑區顳側部位，發病與糖尿病病程、血糖控制情況、血壓改變及血管變化等有關[1]。糖尿病視網膜病變會對患者視力造成損傷[2]，嚴重時可導致失明，據統計,全球有1/4的盲人系因本病所致[3-4]，且隨著糖尿病病程的延長，其發病率也隨之上升[5]。糖尿病視網膜病變的臨床表現是視網膜血管破裂出血，以微血管瘤出血、棉絮斑、硬性滲出、黃斑水腫、毛細血管閉塞，最終新生血管形成為特征[6]。糖尿病視網膜病變屬中醫學視瞻昏渺、云霧移睛、消渴內障等范疇[7]，中醫辨證論治本病療效突出[8]。

龐氏中醫眼科經歷了130多年的發展，已經形成獨具特色的理、法、方、藥體系，在近現代中醫眼科界占有著重要的地位。我們在臨診中非常注重中醫學的整體觀念，在學習和實踐歷代先賢方法和經驗的基礎上，結合龐氏眼科“目病多郁論”的學術思想，將開玄府、散郁結作為治療眼病的一個重要法則，同時注重調理脾胃，滋補肝腎，重視飲食，強調起居有常，在治療糖尿病視網膜病變方面取得了良好的臨床療效，現總結分析如下。

1 開通玄府，發散郁結

玄府氣機的出入升降是人體正常的功能活動，而“郁”和“虛”是使玄府功能失調的主要病因。劉河間論“目昧不明熱也，然玄府者，無物不有，……乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液血脈榮衛精神，不能升降出入故也”，提出了“熱氣怫郁，玄府閉密”。而玄府郁閉非單純的因為“陽熱”，樓英認為“蓋目主氣，血盛則玄府得通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”，提出虛亦能使玄府郁閉，從而影響視功能。玄府郁閉會導致氣、血、津液升降出入異常，神無所用，致目不能視。郁可致虛，虛可致郁[9]。對于糖尿病視網膜病變患者來說，“虛”和“郁”是導致玄府郁閉的主要原因，但因出現眼底并發癥的患者大多數患糖尿病的時間在5年以上，所以在臨床上多表現為以“虛”為本，“虛”主要體現在肝虛、腎虛、脾虛，諸虛使玄府無以出入升降，目竅失養而目視昏矇；以濕熱、瘀血“郁”為標。患病初期多郁少虛，患病日久則多虛少郁。治宜發散郁結，開通玄府。針對初期肝經郁熱、濕熱蘊脾導致的玄府郁閉，臨床常用清肝解郁益陰滲濕湯加減治療。藥物組成：柴胡10 g，菊花10 g，蟬蛻10 g，木賊10 g，羌活10 g，防風10 g，蒼術10 g，白術10 g，女貞子10 g，赤芍10 g，生地黃10 g，菟絲子10 g，夏枯草30 g，荊芥炭10 g，側柏炭10 g，甘草3 g。針對久虛致郁，臨床可用育陰潛陽通脈湯加減。藥物組成：生地黃30 g，知母10 g，黃柏10 g，生龍骨10 g，生牡蠣10 g，沙參10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，丹參10 g，赤芍10，山藥10 g，珍珠母10 g，木賊10 g，蟬蛻10 g，麥冬10 g，川牛膝30 g，側柏炭10 g，藕節炭10 g，茜草10 g，白茅根20 g。

2 注重中樞，調理脾胃

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾輸精氣，上貫于目。《素問·玉機真臟論》中載“脾……太過則令人四支不舉，其不及則令人九竅不通”。李東垣《蘭室秘藏·眼耳鼻門》云：“目者,血脈之宗也,故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”闡明了脾主統血，血養目竅，眼睛依賴脾之精氣的供養。糖尿病患者脾胃虛弱，陽氣下陷，水谷精微不能上注于目，目失濡養，則目暗不明。

《景岳全書》云：“蓋脾統血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行。”所以血液運行于眼絡有賴于脾氣的統攝運化。若脾氣虛衰，統攝無力，則血溢脈外，引起眼部出血；或脾氣虛弱，推動血行無力，而致氣虛血瘀，目絡瘀阻，視物不明，導致糖尿病視網膜病變。故臨床治療以健脾益氣為主。臨床常用歸脾湯加減治療。藥物組成：黨參10 g，白術10 g，黃芪10 g，當歸10 g，茯神10 g，遠志10 g，酸棗仁10 g，龍眼肉10 g，木香10 g，夏枯草30 g，荊芥炭10 g，側柏炭10 g，甘草3 g。

李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利……胃氣一虛，耳、目、口、鼻俱為之病。”而人體臟腑經絡的功能活動,無不依賴氣機的升降出入，故《脾胃論·脾胃虛實傳變論》又言“升已而降，降已而升，如環無端，運化萬物”。脾主運化，胃主受納，脾主升清，胃主降濁，清陽自脾而生，濁陰由胃而降，二者為一身之氣升降的樞紐。脾胃升降正常，清陽之氣才能上達于目，目得溫養則視物清明；濁陰從下竅而出，才不致上犯清竅。脾胃腐熟運化功能正常，水谷精微才能上注于目。糖尿病患者饑飽勞役，脾胃受損，脾胃功能失調，清陽不升，濁陰不降，水濕不運，中焦痞塞，水谷精微不能上注于目，故目暗不明。脾胃升降的關鍵在于燥濕相濟，升降相因。臨床常用健脾燥濕湯加減治療。藥物組成：白術30 g，蒼術30 g，草豆蔻10 g，神曲10 g，橘紅10 g，羌活10 g，防風10 g，蟬蛻10 g，木賊10 g，甘草3 g。

劉河間所論“陽熱怫郁”是玄府閉塞的一種原因，與李東垣“脾胃為氣機升降樞紐”學說關系密切，在眼病的治療中尤為重要。開通玄府和調暢氣機都體現了一個周而復始的“動”字。脾氣以升為順，胃氣以降為和。脾體陰而用陽，喜燥而惡濕，胃體陽而用陰，喜濕而惡燥。所以調理脾胃，使脾胃陰陽相合，升降相因，納化有序，燥濕相濟，生化無窮，精氣不斷上注于目，才能神光炯炯。同時，辨證要區分虛實，實當清則清，當瀉則瀉；虛當補則補，當健則健，當溫則溫。臨證即使患者沒有述及脾胃證候，在方藥中亦需酌情使用理氣消導之品，調理脾胃，顧護中州。臨床實踐發現，注重調理脾胃也是治療糖尿病視網膜病變的一個重要法則。

3 精血同源，滋補肝腎

肝開竅于目，主藏血，主升發，經脈上連目系，《素問·五臟生成》載“肝受血而能視”，《靈樞·脈度》言“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。“肝為目候”，五臟六腑之精氣通過血脈的轉運上注于目。肝血充足，肝氣條達，目有所養，則視物精明。腎藏精，精生髓，髓通于腦，目系內通于腦。《靈樞·大惑論》云“目者，五臟六腑之精也”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子”。肝主藏血，腎主藏精，精血同源，肝腎相生，血從精化。腎陽虛衰或腎精虧損，亦可導致肝陰、肝血的虧損。而肝陰虛或肝血虛耗，也可導致腎陰虛或腎精的虛損，從而形成肝腎陰虛的病理狀態。《素問·脈要精微論》載：“夫精明者，所以視萬物……以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。”說明腎精不足，精明失養。從解剖學角度而言，糖尿病視網膜病變的部位主要為視網膜，若以“五輪”來論，應屬水輪，屬腎。因此，視網膜能否充分發揮其生理作用直接取決于腎精是否充足[10]。《證治要訣》云：“三消久之，精血既虧，或目無所見。”指出了精血虧損是糖尿病致盲的主要病機。糖尿病患者陰虛內熱，精血日耗，日久肝腎陰虧，精血不足，氣津兩傷，目珠失養，則瞳神淡漠、干枯，視物昏花，久則“目不見”。所以，在治療糖尿病視網膜病變時，應注重補益肝腎之法，選用滋養肝陰、滋腎明目之品，同時又需佐以清散之品，做到補中有清、補中有散，方可收到補而不滯的效果[11]。臨床常用滋陰養血和解湯加減治療。藥物組成：生地黃15 g，沙參10 g，當歸6 g，白芍6 g，柴胡10 g，半夏10 g，荊芥10 g，防風10 g，枸杞子10 g，夏枯草15 g，香附10 g，枳殼3 g，三七粉(沖服)3 g。

4 合理飲食，起居有常

糖尿病視網膜病變具有病程冗長，進展緩慢，反復發作的特點，故調理養護及飲食營養是治療中不可忽視的環節。首先，要合理調養，包括目力、體力、精神諸因素，在出血期，應忌使用患側目力，盡量少做抄寫及閱讀書籍、雜志等工作，尤其要少看電視、電腦、手機等電子設備。避免熬夜，盡量減少重體力勞動，以免疲勞過度甚至勞傷正氣，助邪熱積生。同時保持良好的心理狀態，精神樂觀，調暢氣機，積極鍛煉，增強抗病能力。后期可適當做些目力、體力活動，但不可過度，稍有不適即止，以護正存陰。其次，要合理飲食，遵守糖尿病飲食標準，這對糖尿病視網膜病變的輔助治療及預后有著至關重要的作用。《世醫得效方》云：“眼乃一身之主，不能忌口，藥亦無功，自陷此身也。”飲食的一般原則是以多樣、豐富、有營養且清淡、易消化之品為宜。治療從整體入手，因人而宜，因證而異，結合病因病機，全面權衡，擇方守方，適度裁量，合理加減，方能取得較好療效。

5 典型病例

例1 張某，女，68歲，干部。2017-11-20初診。主訴：雙眼視物不清、視物變形20 d。患糖尿病12年。刻診：視力下降，頭痛，眼脹，胃納欠佳，口干不欲飲，情緒急躁，大便潤，小便黃，舌質淡，苔白，脈沉細。檢查：右眼視力0.15，左眼視力0.2。裂隙燈檢查：雙眼結膜無充血，角膜透明，瞳孔略大，對光反應可。眼底檢查：雙眼視盤邊界尚清，色正常，視網膜可見散在片狀、點狀出血，血管末梢可見微血管瘤，黃斑區可見水腫，伴有灰白色滲出物，中心凹反射不見。西醫診斷：雙眼糖尿病視網膜病變。中醫診斷：消渴目病。辨證：肝經郁熱，濕熱蘊脾。治則：清肝解郁，健脾滲濕。方用清肝解郁益陰滲濕湯加減。處方：柴胡10 g，菊花10 g，蟬蛻10 g，木賊10 g，羌活10 g，防風10 g，蒼術10 g，白術10 g，女貞子10 g，赤芍10 g，生地黃10 g，菟絲子10 g，夏枯草30 g，荊芥炭10 g，側柏炭10 g，甘草3 g。10劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2017-12-01二診，查右眼視力0.2，左眼視力0.25，雙眼視網膜片狀、點狀出血略有吸收，黃斑區水腫較前有吸收。初診方蒼術加量至20 g，繼服15劑。2017-12-16三診，右眼視力0.25，左眼視力0.3。患者大便秘結，二診方加川牛膝30 g、枳實10 g，繼服40劑。2018-01-28四診，查右眼視力0.4，左眼視力0.6，雙眼視網膜點狀、片狀出血較前吸收，但仍有殘留，黃斑區水腫大部分吸收，殘留少許滲出物，中心凹反射可見。囑其繼續按三診處方服藥1個月，以善其后。

按：本例患者為性急之人，肝易抑郁，郁久生熱，濕與熱合，蘊結于脾，脾虛失運，使精氣受損，玄府郁閉，而目暗不明，兼有頭痛、眼脹、胃納差、舌淡、苔白等。證屬肝經郁熱，濕熱蘊脾，玄府郁閉。治宜清肝解郁，健脾滲濕，佐以益陰之品，開通玄府。方中柴胡、菊花、木賊、蟬蛻、夏枯草清肝解郁，開通玄府，為君藥；白術、蒼術健脾燥濕，赤芍行血清熱，以助清肝解郁之力；生地黃、菟絲子、女貞子意在斂陰，取藥燥而不傷陰之用；羌活、防風作用有二，一取“風能勝濕”助白術、蒼術之功，二助君藥清肝解郁，以宣通玄府；荊芥炭、側柏炭涼血止血，通經散瘀；甘草調和諸藥。方中既有健脾燥濕之品，又有辛散之味，還用生地黃、女貞子養陰之品。滋陰藥易助濕邪，而祛濕藥又多傷陰，而本方取《傷寒論》中豬苓湯的用法，以利水滲濕為主，清熱養陰為輔，體現了利水而不傷陰、滋陰而不礙濕的配伍特點[12]。

例2 王某，男，56歲。2020-02-20初診。主訴：雙眼視物不清，眼前有片狀黑影飄動1個月。糖尿病病史12年，原發性高血壓病史5年。刻診：頭暈目眩，耳鳴，顴紅，腰膝痠軟，失眠多夢，盜汗，舌絳無苔，脈弦數。檢查：右眼視力0.2，左眼視力0.1。裂隙燈檢查：雙眼晶體后囊密度增高。眼底檢查：右眼視盤邊界清，色正常，視網膜可見大片狀出血及黃白色滲出物，黃斑區少量水腫，中心凹反射不見。左眼底模糊可見視網膜有出血。B超提示：左眼玻璃體混濁。西醫診斷：雙眼糖尿病視網膜病變，左眼玻璃體混濁。中醫診斷：消渴目病。辨證：陰虛陽亢。治則：滋陰益腎，平肝潛陽，化瘀行血。方用育陰潛陽通脈湯加減。處方：生地黃30 g，知母10 g，黃柏10 g，生龍骨10 g，生牡蠣10 g，沙參10 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，丹參10 g，赤芍10，山藥10 g，珍珠母10 g，木賊10 g，蟬蛻10 g，麥冬10 g，川牛膝30 g，側柏炭10 g，藕節炭10 g，茜草10 g，白茅根20 g。7劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2020-02-28二診：查雙眼視力0.2，眼底同前，左眼玻璃體片狀混濁面積縮小，患者大便不暢，初診方加瓜蔞20 g，繼服12劑。2020-03-10三診，查右眼視力0.5，左眼視力0.4，雙眼底視網膜出血較前吸收，患者訴左眼前片狀黑影已變為細絲狀，視物彎曲變形。二診方加蒼術20 g，繼服20劑。2020-04-01四診，查右眼視力0.6，左眼視力0.6，雙眼底視網膜出血較前吸收，右眼黃斑區水腫明顯吸收，中心凹反射隱約可見。繼服三診方3個月以鞏固療效。

按：本例患者患糖尿病及原發性高血壓多年，臨床癥狀有頭暈目眩、耳鳴、顴紅、腰膝痠軟、失眠盜汗，此為陰虛不能制陽，使肝陽浮動于上，氣血失運，而導致視網膜血管出現病變。其因虛而起，腎陰虛損，肝陽上亢。治宜滋陰益腎，平肝潛陽明目，由于久虛致郁，所以要佐以開通玄府、散郁通絡的藥物，方可收效。育陰潛陽通脈湯加減方中生地黃、珍珠母、知母、黃柏、生龍骨、生牡蠣、沙參、山藥重于壯水制火，育陰潛陽；麥冬養陰明目；白芍養血斂陰，柔肝解郁；丹參、赤芍活血化瘀；牡丹皮、白茅根清熱涼血止血；側柏炭、藕節炭、茜草收斂止血兼化瘀；川牛膝引血下行，為引經之品。木賊、蟬蛻與常用之法有所不同，在諸多書中都是清肝明目之品，多用于治療外眼病“目赤生翳流淚”等類似現代醫學所說的“炎癥”，在龐贊襄所著的《中醫眼科臨床實踐》處方中，除2處用于外眼病外，多用于眼底出血、視網膜病變、視網膜中央靜脈阻塞等眼底病，其認為木賊、蟬蛻是比較理想的開玄府、散郁結之品[12]。所以，此處用于腎陰不足、肝陽上亢之證，借此風藥以開啟玄府，發散郁結。此方劑是補虛和開郁并用，所以木賊和蟬蛻在治療眼底病中發揮著重要的作用。

例3 敦某，女，52歲，工人。2018-07-16初診。主訴：雙眼視物不清，左眼前有條狀黑影1年6個月。患糖尿病11年。刻診：面色較黃，疲倦乏力，伴胃脘脹滿，噯氣吞酸，腹脹，便溏，舌淡，苔厚膩，脈緩細。檢查：右眼視力0.5，左眼視力0.4。裂隙燈檢查：雙眼前節正常。眼底檢查：雙眼視盤邊界清，色正常，雙眼視網膜可見點片狀出血及黃白色滲出物，周邊視網膜可見激光斑，黃斑區少量滲出物，中心凹反射不見。B超提示：左眼玻璃體混濁。西醫診斷：雙眼糖尿病視網膜病變，左眼玻璃體混濁。中醫診斷：消渴目病。辨證：脾胃虛弱，運化失調。治則：健脾和胃，解郁明目。方用健脾燥濕湯加減。處方：白術30 g，蒼術30 g，草豆蔻10 g，神曲10 g，橘紅10 g，羌活10 g，防風10 g，蟬蛻10 g，木賊10 g，甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2018-07-23二診，查雙眼視力0.5，眼底同前，左眼玻璃體條狀混濁顏色變淺，繼服初診方20劑。2018-08-13三診，查雙眼視力0.6，視網膜出血較前吸收。患者訴左眼前條狀黑影已變為細絲狀，腹部怕冷，腸鳴便溏，大便日行3～4次，二診方加吳茱萸10 g、炮姜10 g，繼服25劑。2018-09-06四診，查右眼視力0.8，左眼視力0.6，雙眼視網膜出血較前吸收，左眼黃斑區滲出物明顯減少，中心凹反射隱約可見。胃脘脹滿、噯氣吞酸癥狀基本消失。繼服三診方2個月以鞏固療效。

按：本例患者神疲乏力、便溏、胃脹噯氣等均為一派中虛脾弱的癥狀。中虛脾胃健運失司，致清陽不升，水谷精微不能上注于目，故目暗不明。治宜健脾燥濕，解郁明目。健脾燥濕湯加減方中白術、蒼術健脾燥濕；草豆蔻性溫味辛，散寒燥濕，暖胃健脾，開通玄府；神曲行氣消食，健脾開胃；橘紅理氣燥濕，健脾行滯；羌活、防風、蟬蛻、木賊清肝解郁，解表勝濕，開通玄府，發散郁結；甘草健脾和中。

例4 趙某，男，65歲。2016-03-16初診。主訴：雙眼視物不清，眼前有黑影飄動1年余。患糖尿病10年。刻診：雙眼脹痛、視物模糊、干澀不舒，不欲睜眼，胃納尚可，口干欲飲，腰痛伴下肢無力，便溏，舌淡紅，少苔，脈沉弦細數。檢查：右眼視力0.2，左眼視力0.3。裂隙燈檢查：雙眼結膜無充血，角膜透明，瞳孔等大，前房深淺正常。眼底檢查：雙眼視盤邊界清，色正常，視網膜可見點片狀出血及棉絮斑，黃斑區可見大量片狀黃白色滲出物，中心凹反射不見。西醫診斷：雙眼糖尿病視網膜病變。中醫診斷：消渴目病。辨證：肝經郁熱，腎陰虛損。治則：滋陰養血，清肝和解。方用滋陰養血和解湯加減。處方：生地黃15 g，沙參10 g，當歸6 g，白芍6 g，柴胡10 g，黃芩10 g，半夏10 g，荊芥10 g，防風10 g，枸杞子10 g，夏枯草15 g，香附10 g，三七粉(沖服)3 g，甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2016-03-23二診，雙眼視力0.3，眼底檢查同前。便溏較前好轉，繼服初診方20劑。2016-04-12三診，查右眼視力0.5，左眼視力0.6，視網膜出血較前吸收，黃斑區黃白色滲出物也有所吸收。腰痛癥狀較前緩解，繼服初診方25劑。2016-05-06四診，雙眼視力0.6，雙眼視網膜出血較前吸收，左眼黃斑區滲出物明顯較少，中心凹反射隱約可見。繼服初診方2個月以鞏固療效。

按：本例患者雙眼脹痛、視物模糊、干澀不舒，不欲睜眼，此為肝經郁熱，肝血不足，腎精虧損，目失所養；口干欲飲，腰痛伴下肢無力，便溏，此為腎陰不足，津液虧損；肝血虧損，肝經郁熱而致肝火上炎，絡破血溢，則眼底出血，目暗不明。治以滋陰養血、清肝和解為主。滋陰養血和解湯由一貫煎合小柴胡湯化裁而成。滋陰是指養肝血，滋腎陰，方中生地黃、沙參、當歸、枸杞子、白芍滋陰疏肝，養血和血柔肝；和解是指小柴胡湯中半夏、黃芩、柴胡、甘草和解少陽。在此基礎上加荊芥、防風、夏枯草辛散解郁，宣通玄府，開郁啟閉；三七粉止血涼血，散瘀明目；香附、甘草理氣和中，調暢三焦。

6 體會

糖尿病視網膜病變是糖尿病的一種慢性并發癥，其病理特征主要為視網膜毛細血管功能改變和形態學改變。機體糖代謝紊亂及微循環障礙是引起糖尿病視網膜病變的根本原因[13]。西醫針對糖尿病視網膜病變的治療方法繁多，主要采用的方法有藥物治療、激光治療等，雖能取得一定的治療效果，但多會對患者視網膜造成損傷[14]。研究表明，在疾病發生早期及時進行相應的干預治療，可有效延緩病情進展[15]。此時，患者可通過優化內科治療，控制好血糖、血脂、血壓，定期檢查眼底的變化[16]。不建議早期進行視網膜激光光凝術治療，否則會破壞正常的視網膜功能，導致患者出現夜間視力差、周邊視野受損、黃斑區水腫及視力下降等一系列癥狀。

糖尿病視網膜病變遷延日久，病因病機復雜多變，臨床表現癥狀也不盡相同。在治療過程中，既要注重開通玄府，疏肝理氣，又要調理脾胃，滋養肝腎，利用藥物的升降浮沉特性，并結合氣血營衛的升降出入，達到調暢氣機的作用。同時在治療中多運用風藥來開玄府，散郁結，“助春夏之升浮”，其性走竄善行，能深入肝腎所居之下焦，又能出心肺所居之上焦，具有從陰引陽的作用。在風藥中，無論辛溫、辛涼都具有辛散的功效，風藥在臟應肝，可宣通玄府，行郁疏散，故療效顯著。