超聲定位下頸叢神經阻滯聯合帕瑞昔布鈉對老年甲狀腺癌切除術患者氧化應激、疼痛介質及術后認知功能的影響

馮子銘，賈 濟，徐 波

甲狀腺癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%[1]。目前，甲狀腺癌切除術是其主要治療手段，但因甲狀腺周圍具有豐富的神經組織和血管，手術操作容易造成喉返神經損傷，輕則出現聲音嘶啞，嚴重者可喪失語言功能，甚至危及生命，故需患者在術中保持清醒以配合手術操作[2-3]。近年來，頸叢神經阻滯是臨床應用較廣泛的麻醉方法之一，但易發生阻滯不全，因此麻醉阻滯后鎮痛至關重要[4]。帕瑞昔布鈉是一種選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，可用于術后鎮痛。近年研究發現，帕瑞昔布鈉用于超前鎮痛對甲狀腺癌根治術的鎮痛效果較好，且鎮痛時間為6～12 h[5]。本研究在超聲定位下頸叢神經阻滯基礎上加用帕瑞昔布鈉，分析其在老年甲狀腺癌切除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2021年3月于我院行甲狀腺癌切除術老年患者112例，根據麻醉鎮痛方法分為觀察組和對照組，各56例。觀察組男26例，女30例，年齡60～84(67.56±5.10)歲；病理分型：乳頭狀癌27例，濾泡狀癌22例，其他7例；臨床分期：Ⅰ期24例，Ⅱa期為19例，Ⅱb期13例。對照組男24例，女32例，年齡60～82(65.98±5.33)歲；病理分型：乳頭狀癌25例，濾泡狀癌25例，其他6例；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱa期為22例，Ⅱb期13例。2組性別、年齡、甲狀腺癌病理分型、臨床分期比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2診斷標準 符合《甲狀腺癌血清標志物臨床應用專家共識(2017版)》[6]相關診斷標準，主要表現為甲狀腺腫塊質硬、固定，頸淋巴結增大，或有壓迫癥狀，結合針吸細胞學檢查診斷為甲狀腺癌。

1.3納入和排除標準 納入標準：符合相關診斷標準，擬行甲狀腺癌切除術;年齡≥60歲；積極參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并精神疾病者；既往認知功能障礙者；合并心肝腎等臟器功能異常者。

1.4方法 術前30 min肌內注射哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg，入手術室后進行頸叢神經阻滯，面罩吸氧2 L/min，術畢結束吸氧。對照組麻醉誘導前予以超聲定位下頸叢神經阻滯，預備15 ml 2%利多卡因，10 ml 0.5%左旋丁哌卡因，5 ml 0.9%氯化鈉注射液。超聲定位下給予雙側頸淺叢神經阻滯各11 ml，并于包塊側行頸深叢神經阻滯8 ml(于第4頸椎橫突單點注射)；以皮膚頸2～4區域針刺無痛為阻滯成功。觀察組在對照組基礎上加用帕瑞昔布鈉(峨眉山通惠制藥有限公司)40 mg，于頸叢神經阻滯成功后靜脈注射。

1.5觀察指標

1.5.1血流動力學：分別于阻滯前(T0)、手術切皮時(T1)、切除甲狀腺時(T2)、術畢時(T3)統計2組心率、平均動脈壓(MAP)變化情況。

1.5.2氧化應激指標和疼痛介質：分別于T0、術后12 h(T4)、術后24 h(T5)、術后48 h(T6)時采集患者靜脈血，高速離心取血清，分別采用嘌呤氧化酶法、硫代巴比妥法檢測超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平變化；酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測疼痛介質指標[前列腺素E2(PGE2)、P物質(SP)、神經肽Y(NPY)]水平。

1.5.3疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估T4、T5、T6時2組疼痛程度，該量表評分范圍0～10分，評分越高，提示受試者疼痛越劇烈，該量表在本研究中的一致性Cronbach＇s α系數為0.79，具有良好信效度。

1.5.4智力水平：分別于T0、T5、T6、術后7 d采用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評估2組智力狀態，量表包括時間定向力、空間定向力、計算力、注意力、記憶力及執行能力等多個方面，共30個項目，評分范圍為0～30分，分值越高，提示受試者智力狀態恢復越好，該量表具有良好信效度，Cronbach＇s α系數為0.86。

1.5.5不良反應和術后認知功能障礙(POCD)發生率：統計2組不良反應發生情況及術后7 d POCD發生情況。POCD診斷標準[7]：對環境的意識減退并有轉移，保持和集中環境刺激的注意力下降，同時至少出現下列2條：語言不連貫，知覺障礙，神經運動性活動減少或增加，睡眠清醒節律失調；記憶減退和定向失調；臨床表現持續數小時、數日，有時1 d內亦有波動；手術麻醉史。

2 結果

2.1血流動力學指標比較 2組T1、T2、T3時心率、MAP水平均高于T0時，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組甲狀腺癌切除術各時間點血流動力學指標比較

2.2血清氧化應激指標比較 2組T4、T5、T6時血清SOD水平較本組T0時降低，血清MDA水平高于本組T0時(P<0.05)。觀察組T4、T5、T6時血清SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組甲狀腺癌切除術各時間點血清氧化應激指標比較

2.3血清疼痛介質水平比較 2組T4、T5、T6時血清PGE2、SP、NPY水平高于T0時(P<0.05)。觀察組T4、T5、T6時血清PGE2、SP、NPY水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組甲狀腺癌切除術各時間點血清疼痛介質水平比較

2.4VAS評分比較 觀察組T4、T5、T6時VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組甲狀腺癌切除術各時間點VAS評分比較分)

2.5MMSE評分比較 2組T5、T6、術后7 d時MMSE評分低于本組T0時(P<0.05)。觀察組T5、T6、術后7 d時MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組甲狀腺癌切除術各時間點MMSE評分比較分)

2.6不良反應及術后7 d POCD發生情況比較 觀察組發生不良反應12例(21.43%)，其中惡心嘔吐6例，頭暈頭痛3例，嗜睡1例，皮膚瘙癢2例；對照組發生不良反應7例(12.50%)，其中惡心嘔吐5例，頭暈頭痛2例，無嗜睡及皮膚瘙癢。2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后7 d發生POCD 4例(7.14%)，對照組發生13例(23.21%)。觀察組術后7 d POCD發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

頸叢神經阻滯是臨床頸部中小手術常用的麻醉方法，其應用于甲狀腺切除術中的優勢在于，術中患者可保持清醒，便于手術操作過程中第一時間發現并積極解決問題[8]。但臨床實踐發現，在甲狀腺切除術中，單純應用頸叢神經阻滯麻醉，通常會出現阻滯不完善，患者牽拉反應明顯，極易引起恐懼和焦慮情緒，加重機體應激，造成生命體征大幅波動[9-10]。故需給予超前鎮痛，以減輕手術過程中的不適感。

疼痛會促進一些活性物質和內源性遞質的釋放，造成機體免疫、代謝及血流動力學等方面出現一系列的生理功能紊亂，而給予超前鎮痛能減輕術中疼痛刺激，保持血流動力學平穩，并可減輕術后早期疼痛，加速術后康復進程[11-12]。研究證明，帕瑞昔布鈉具有較強的鎮痛作用，可通過選擇性抑制COX-2起到抗炎和鎮痛作用，也能維持胃腸道黏膜的完整性及血小板介導的正常凝血狀態，現已廣泛用于單獨或復合阿片類藥物進行圍術期鎮痛[13-15]。本研究結果顯示，觀察組T4、T5、T6時血清SOD水平高于對照組，MDA水平及T1、T2、T3時心率、MAP水平低于對照組。劉靜等[16]研究報道，SOD、MDA參與了胃癌的發生和進展，并能準確反映機體應激程度。SOD、MDA均為氧化應激指標，前者為抗氧化酶，能有效清除機體自由基，起到抗氧化作用；后者為脂質過氧化物最終產物，能直接反映機體中氧自由基活性、含量及脂質過氧化反應程度[17-18]。研究顯示，COX-2作為誘導型的環氧化酶，在損傷刺激下迅速表達合成，進而推測COX-2在與炎癥、疼痛有關的前列腺素樣遞質的合成過程中發揮主要作用[19]。因此，在頸叢神經阻滯后注射帕瑞昔布鈉，能有效抑制外周COX-2的表達，減少外周前列腺素的合成，進而發揮抗炎鎮痛作用，這對調節SOD、MDA水平，減輕氧化應激程度，保持術中生命體征平穩具有重要作用。此外，帕瑞昔布鈉屬水溶性藥物，機體吸收快，7～13 min即可出現可感知的鎮痛作用，23～39 min發揮具有臨床意義的鎮痛作用，而2 h內鎮痛效果最大化，且鎮痛持久，鎮痛時間為6～12 h，甚至更長[20]。PGE2、SP、NPY是臨床應用較廣泛的疼痛介質。有研究報道，PGE2、SP、NPY屬于神經肽類疼痛介質，能介導痛覺信號由外周向中樞的傳遞，與疼痛程度密切相關，能有效反映機體應激反應[12]。本研究結果顯示，觀察組T4、T5、T6時血清PGE2、SP、NPY水平較對照組低，且VAS評分低于對照組。提示帕瑞昔布鈉的超前鎮痛作用能有效降低早期疼痛介質水平，減輕疼痛程度。

研究報道，手術應激是引起老年人群POCD的主要因素之一，通過激活免疫系統而產生過量的炎性細胞因子，造成COX-2表達增加[21-23]。另有研究證實，COX-2在腦損傷過程中扮演重要的角色，參與繼發性腦損傷和炎癥反應等過程，造成認知功能障礙[24]。本研究結果顯示，術后7 d觀察組POCD發生率低于對照組，表明在頸叢神經阻滯成功后給予帕瑞昔布鈉能有效抑制COX-2表達，減輕β-淀粉樣蛋白及脂多糖引起的繼發性神經損傷，這對降低術后POCD發生率至關重要。本研究結果顯示，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示頸叢神經阻滯麻醉后注射帕瑞昔布鈉在臨床應用中具有一定安全性。

綜上所述，超聲定位下頸叢神經阻滯聯合帕瑞昔布鈉能有效減輕老年甲狀腺癌切除術患者氧化應激及疼痛程度，降低術后POCD發生率。