改良小切口開窗術與經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者的療效

涂建華，徐愛華，李玉娥

南昌市第五醫院骨科 （江西南昌 330001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見疾病，發病后以腰腿痛為主要表現，臨床治療多優先采用保守方法，但若治療無效，則需行手術治療以盡早解除病痛[1]。改良小切口開窗術（modified fenestration discectomy，MFD）是治療LDH 患者的經典術式，可有效清除病變的髓核組織，且對患者造成的創傷小。近年來，脊柱微創技術不斷發展，隨之出現多種微創手術治療方案，經皮椎間孔鏡髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）作為代表性術式，其結合了內鏡和經皮穿刺技術，可有效減少軟組織損傷，且于局部麻醉下實施，手術風險較低，為LDH 患者的治療提供了新的方向[2]。基于此，本研究比較MFD 與PELD 治療LDH 患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2019年12月于我院就診的70例LDH患者，采用隨機數字表法分為兩組，每組35例。對照組男19例，女16例；年齡30～71歲，平均（56.25±4.51）歲；體質量指數19～28 kg/m2，平均（24.44±1.15）kg/m2；病程0.5～10.0年，平均（5.06±1.12）年。試驗組男20例，女15例；年齡31～70歲，平均（56.31±4.49）歲；體質量指數18～29 kg/m2，平均（24.46±1.13）kg/m2；病程0.5～11.0年，平均（5.14±1.10）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合《腰椎間盤突出》[3]的診斷標準，且經影像學檢查確診；語言、認知功能正常，不影響正常交流；經保守治療無效；已簽署知情同意書。排除標準：存在手術禁忌證；既往有腰椎間盤手術史；存在腰椎側彎畸形、椎間盤鈣化等嚴重退行性病變；患有惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組實施MFD：協助患者取俯臥位，行全身麻醉，先于C 型臂X 線機（JPI Healthcare Co.,Ltd，JPI GRID-1000型，國械注進20172317219）下確定病變部位，然后于病變處做一長3.0 cm 切口，逐層分離皮膚、皮下組織、深筋膜，牽開椎旁肌肉，利用冷光源和吸引器暴露視野，咬除部分椎板，于椎板間開窗，切除黃韌帶；向對側牽開神經根，暴露椎間盤，采用尖刀環形切開椎間盤纖維環和縱韌帶，摘除髓核組織，沖洗，放置負壓引流管后縫合切口，術畢。

試驗組實施PELD：協助患者取俯臥位，行局部麻醉，于C型臂X線機下確定穿刺點，根據病變節段L3-4、L4-5、L5—S1，分別從脊柱正中線旁開8～10、11～14、12～16 cm，穿刺針外展穿刺角分別為30°～40°、30°～40°、40°～50°；用18號椎間盤穿刺針對準上關節突外側進行穿刺，直至側位透視顯示針尖位于椎間隙中后1/3處，正位顯示處于棘突正中央，然后退出穿刺針；置入擴張管及工作套管，確定工作套管處于椎間孔內后固定，并退出擴張管；連接沖洗系統和顯像系統，并置入椎間孔鏡，探查突出的髓核組織和受壓神經根，使用髓核鉗抓除突出髓核，若硬膜囊自主搏動，則停止神經根減壓操作，借助射頻消融刀止血，縫合切口，術畢。兩組術后均給予常規抗感染處理，開展科學功能鍛煉，鼓勵患者盡早下床活動。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效：采用改良腰椎功能量表MacNab 評估，直腿抬高>70°，腰痛消失，下肢感覺運動與肌力恢復正常，為優；直腿抬高30°～70°，輕微腰痛但對工作、生活無影響，下肢感覺運動與肌力減弱，為良；直腿抬高<30°，下肢感覺運動與肌力明顯減弱，腰痛有所改善，為可；未達上述標準，為差；優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（2）圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量和術后下床時間。（3）腰椎功能和疼痛程度：分別于術前及術后1、6、12個月采用日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分法和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，JOA 評分法包含運動障礙、感覺障礙、主觀癥狀等項目，總分29分，評分越高，腰椎功能越好[4]；VAS 評分由患者根據自身主觀疼痛程度進行，分值0～10分，評分越高，疼痛越劇烈[5]。（4）并發癥：比較兩組硬脊膜損傷、切口感染、神經根性痛覺過敏等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

試驗組治療優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 圍手術期指標

試驗組手術時間、術后下床時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別例數手術時間（min） 術中出血量（ml）術后下床時間（d）對照組 35102.45±38.74110.41±31.782.87±0.91試驗組 35 53.75±16.89 42.69±11.231.16±0.54 t 6.81711.8869.561 P 0.0000.0000.000

2.3 腰椎功能

術前及術后6、12個月，兩組JOA 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后1、6、12個月JOA 評分均高于術前，且試驗組術后1個月的JOA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組JOA 評分比較（分，±s）

表3 兩組JOA 評分比較（分，±s）

注：對照組t術后1 個月VS 術前=4.401、P術后1 個月VS 術前=0.000，t術后6 個月VS 術前=12.720、P術后6 個月VS 術前=0.000，t術后12 個月VS 術前=25.897、P術后12 個月VS 術前=0.000；試驗組t術后1 個月VS 術前=11.090、P術后1 個月VS 術前=0.000，t術后6 個月VS 術前=13.494、P術后6 個月VS 術前=0.000，t術后12 個月VS 術前=26.266、P術后12 個月VS 術前=0.000；JOA 為日本骨科協會

組別例數術前術后1 個月術后6 個月 術后12 個月對照組 35 12.40±2.50 15.45±3.25 22.36±3.90 24.52±1.19試驗組 35 12.43±2.49 20.36±3.42 23.41±4.12 24.78±1.24 t 0.0506.1571.0950.895 P 0.9600.0000.2770.374

2.4 疼痛程度

術前及術后6、12個月，兩組VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后1、6、12個月VAS 評分均低于術前，且試驗組術后1個月的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表4 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：對照組t術后1個月VS術前=24.044、P術后1個月VS術前=0.000，t術后6個月VS術前=29.618、P術后6 個月VS 術前=0.000，t術后12 個月VS 術前=31.471、P術后12 個月VS 術前=0.000；試驗組t術后1 個月VS 術前=26.998、P術后1 個月VS 術前=0.000，t術后6 個月VS 術前=31.452、P術后6 個月VS 術前=0.000，t術后12 個月VS 術前=32.664、P術后12 個月VS 術前=0.000；VAS 為視覺模擬評分法

組別例數術前術后1 個月術后6 個月 術后12 個月對照組 35 8.26±1.15 2.35±0.89 1.52±0.70 1.31±0.62試驗組 35 8.30±1.17 1.78±0.82 1.21±0.64 1.09±0.58 t 0.1442.3881.9341.533 P 0.8860.0200.0570.130

2.5 并發癥

試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

LDH 是由于脫出或突出的髓核組織對神經根造成刺激及壓迫所致[6]，發病與腰部外傷、長期不良坐姿、過度勞累等有關。近年來，該病發病率呈不斷升高的趨勢，且呈現低齡化，對患者生活及工作造成了極大的影響。MFD 手術切口較小，通過剝離椎旁肌肉，游離硬膜囊，于直視下切除突出髓核，減輕神經根壓迫，解除病痛；且該術式僅需咬除病變椎間盤相鄰椎骨較少部位椎板，避免對棘突、棘上及棘間韌帶造成損傷，可最大限度地保持椎體后柱的穩定性和完整性，有助于腰椎功能恢復；此外，該術式操作較為簡單，術者易掌握，可縮短手術時間。MFD 創口雖較小，但仍未達到微創外科要求，并發癥發生風險較高，不利于患者術后恢復。

本研究結果顯示，試驗組治療優良率高于對照組，手術時間、術后下床時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后1、6、12個月JOA 評分均高于術前，VAS 評分均低于術前，且試驗組術后1個月的JOA 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。究其原因，PELD的手術操作在微小工作通道中實施，可直達髓核突出位置，避免對周圍軟組織和椎旁肌造成損傷，且不會破壞骨質結構，可最大限度地保留脊柱解剖結構，維持生物力學穩定[7]；該術式于局部麻醉下實施，患者治療過程中保持清醒狀態，術者可根據患者感受調整機械深度和通道角度，同時可預防全身麻醉所引發的并發癥，減少醫療費用支出，減輕患者經濟負擔；此外，該術式通過內鏡可清晰辨別病變組織，準確切除髓核，減少對周圍組織造成的不必要損傷及術中出血量，實現真正意義上的微創，有助于患者盡早下床活動，加快腰椎功能恢復[8]。

綜上所述，采用PELD 治療LDH 患者的效果較佳，有助于減輕疼痛，改善腰椎功能，減少并發癥發生，利于加快患者康復進程。