全科團隊式管理在輕中度阿爾茨海默病患者中的應用

張元亞 鄭 文 廖 玲 楊水鳳 吳成輝 陶明華 黃 晨

1.江西省上饒市人民醫院全科醫學科，江西上饒 334000；2.江西省上饒市信州區北門街道社區衛生服務中心，江西上饒 334000

阿爾茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）是一種起病隱匿的漸進性發展的神經退行性疾病， 目前，我國 AD 的患者數約為1000 萬人，且患病率逐年上升，或將成為AD 第一大國[1]。 由于AD 的病因未明，早期診斷不足，臨床癥狀呈現不可逆的漸進衰退，缺乏特異性的治療手段[2]，不斷增加的AD 患者給家庭、照護者、社會帶來巨大負擔[3]。 國外有研究結果顯示 ，在社區中綜合性、個體化、以病人為中心的管理模式將是AD 治療的重要組成部分[4-5]。 基于我國目前的基本國情，大部分AD 患者都處于自我管理狀態，因此建立系統化、個體化的社區AD 患者管理服務模式對改善患者的生活質量，減少對家庭、個人及社會造成的重負已迫在眉睫。 近年來，國內對AD 患者的社區管理也做了各種探索[6-8]，但仍未形成具體的共識或指南，且社區全科醫生尚存在專業知識不足、管理能力不夠的問題[9]。 本研究通過組建以上饒市人民醫院全科醫學科醫護團隊，社區全科醫生、患者及家屬為一體的管理團隊對輕中度AD 患者進行全方位連續性管理，旨在探索可行的全科團隊式管理模式，為AD 患者的治療和管理提供新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年12 月上饒市人民醫院和上饒市信州區北門街道社區衛生服務中心隨診的輕中度AD 患者共96 例， 按照隨機數字表法分為試驗組（48 例）和對照組（48 例），兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。 納入標準：①AD 參照2011 年美國國立老化研究所和阿爾茨海默病協會對阿爾茨海默病的診斷標準[10]確診為AD；②采用簡易智能狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[11]對患者進行認知功能評價， 基線評分為10～23 分者；③患者神志清楚，生命體征平穩；④研究期間有固定的家庭照護者。 排除標準：①有嚴重的心肝肺腎、惡性腫瘤等病史者；②無法隨訪或不能配合完成試驗者。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

所有患者入組前制定患者信息資料問卷調查表、隨訪登記表、醫生管理手冊和患者及家屬自我管理手冊。 對照組實施患者及家屬的自我管理模式，無規律的全科門診隨訪、康復訓練及用藥跟蹤，只進行相關資料記錄。試驗組采取包括三級綜合醫院全科醫學科醫護團隊、社區全科醫生、患者及家屬為一體的全科管理團隊進行隨訪管理，通過合理安排全科醫學科記憶門診的隨訪（每季度1 次）、社區門診的康復訓練包括日常生活能力訓練、言語訓練、記憶訓練、計數能力訓練等（每2 周1 次）及健康知識講座（每半年1 次），不定期進行全科醫學科醫護團隊及社區醫護團隊的聯動交流，共同完成健康教育、個性化用藥、護理及康復指導， 同時對患者及照護者提供心理疏導和情感支持。

兩組患者均干預1 年。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者鹽酸多奈哌齊和鹽酸美金剛的服藥率、MMSE 評分、日常生活活動能力量表（activities of daily living，ADL）評分、因病入院率、家庭照護者Zarit負擔問卷（family caregivers′Zarit burden questionnaire，ZBI）評分。 MMSE 評分分別從時間定向力、地點定向力、即刻回憶、注意力與計算力、語言、理解力、閱讀、書寫和畫畫能力，總分為30 分，按接受教育程度，文盲≤17 分，小學程度≤20 分，中學程度≤22 分，大學≤23 分作為劃分 AD 的標準[12]。 ADL 量表[13]評估項目為大便、小便、修飾、用廁、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、 洗澡， 滿分 100 分，<20 分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20~<40 分為生活需要很大幫助；40~60 分為生活需要幫助；>60 分為生活基本自理。 入院率指的是比較兩組患者1 年內因AD 入院治療≥1 次的比例。 采用ZBI 問卷[14]評估 AD 患者家庭照護者的負擔評分，包括 22 個條目，涉及范圍有經濟困難、社會生活、身體和心理健康等方面；分值為0~88 分，分值越高表明照護者負擔越重。ZBI 總分 0~20 分表示無或很少負擔， 21~40 分為輕到中度負擔， 41~60 分為中度到重度負擔， 61~88 分為極重度負擔。

1.4 統計學方法

統計學方法， 請按照以下形式修改： 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者服藥率及因病入院率的比較

試驗組藥物鹽酸多奈哌齊和鹽酸美金剛的服用率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組干預后因病入院率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者服藥率及因病入院率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者 MMSE、ADL、ZBI 評分的比較

兩組干預前 MMSE 評分、ADL 評分、ZBI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組干預后MMSE評分、ADL 評分高于對照組，ZBI 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組干預后MMSE 評分與本組干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組干預后MMSE 評分低于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組干預后 ADL 評分、ZBI 評分與本組干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者 MMSE、ADL、ZBI 評分的比較（分，）

表3 兩組患者 MMSE、ADL、ZBI 評分的比較（分，）

組別 MMSE 評分干預前 干預后 t 值 P 值ADL 評分干預前 干預后 t 值 P 值試驗組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值17.23±3.25 16.87±3.19 0.538 0.592 16.81±3.07 14.65±2.63 3.708＜0.001 0.645 3.729 0.521＜0.001 43.63±7.97 43.21±9.13 0.238 0.812 44.79±6.87 41.52±8.36 2.094 0.039 0.768 0.944 0.444 0.347 ZBI 評分干預前 干預后 t 值 P 值38.85±7.95 39.48±7.95 0.385 0.701 36.77±7.34 42.21±7.68 3.545 0.001 1.334 1.710 0.185 0.091

3 討論

AD 是老年患者群體中的高發病， 發病率呈逐年上升的趨勢，AD 的早期識別、 診斷和治療尤為重要，但是目前藥物治療研究仍在不斷探索中，缺乏特異性的治療手段[15]。 研究結果顯示，該類患者存在高住院率及低生活質量的現狀，且家庭照護者無奈、無助、承擔著巨大的壓力，所以不斷增加的AD 患者給家庭、照護者、社會帶來巨大負擔[16]。 因此本研究已開始從慢性病管理層面不斷思考并探索可行的全科團隊式管理模式， 為AD 患者的治療和管理提供新的方法。 做好該病的社區管理工作，不僅能延緩疾病進程，改善疾病預后，更能進一步減輕我國的家庭及社會負擔。

有研究結果顯示，通過對AD 患者進行科學規律的藥物、康復、照護等綜合干預，可以穩定并部分提高患者的認知功能，改善日常生活活動能力[17]。 也有研究認為，綜合性、個體化、以病人為中心的管理模式在社區中重度AD 患者的治療中優于單獨使用藥物治療的方案[18-19]。 因此，可以認為有效的AD 患者社區管理干預將是AD 治療的重要組成部分。 美國、澳大利亞、加拿大、英國等分別建立了相應的AD 社區管理指南或者共識，強調了全科醫生在AD 早期識別以及治療、管理中的重要性[20-21]。 而目前國內關于AD 患者的社區管理指南及相關研究仍然非常少，因此根據現階段我國國情，研究AD 社區管理的內容，對提高該病的篩查率、診斷率及對患者的連續性管理和照顧有指導意義。

本研究結果顯示，試驗組鹽酸多奈哌齊和鹽酸美金剛的藥物使用率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示通過對輕中度AD 患者進行以自我管理為基礎的綜合醫院全科醫護團隊和社區全科醫生團隊共同完成的團隊式管理模式可提高患者的服藥率。本研究結果顯示，試驗組干預后MMSE 評分、ADL評分高于對照組，ZBI 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組干預后因病入院率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 提示以自我管理為基礎， 由綜合醫院全科醫學科醫護團隊為指導，社區全科醫生為主要管理者的全科團隊管理模式，可以增加AD 患者的治療依從性和有效性，并減少了因病入院率，可以更好地幫助和指導患者及照護者進行家庭管理，提高患者的生活自理能力。 這對AD 患者的管理模式探索是一個重要提示，從?？漆t生為主導的診治模式轉換為以全科醫生為主導的團隊式管理模式，不僅充分發揮了基層全科醫生的能動性，而且體現了綜合醫院與社區的上下聯動性，提高社區全科醫生的AD 患者管理能力，相對延緩了AD 患者的病情進展，同時能減輕家庭照護者負擔，是值得推廣的有效管理模式。

本研究也存在局限性，包括影響因素未嚴格控制，樣本量小，團隊的參與人員和精力有限，以及參與的照護者文化水平參差不齊造成的培訓效果欠佳造成管理未達到最理想的狀態等。 但本研究還是對臨床有一定的指導意義的，希望今后能通過擴大樣本量，設計更精準的研究方法，募集更多志愿者參與其中， 進一步探索對AD 患者更有效的全科管理模式。