右美托咪定對老年結腸癌患者全麻術后認知功能障礙的影響臨床研究

陳 洋 梁永圣 唐 波

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東陽江 529500

結腸癌為世界第三大常見惡性腫瘤，一直是發(fā)達國家惡性腫瘤死亡的主要原因之一，隨著我國老齡化社會程度日益加深，我國老年結腸癌患者群體日益龐大[1]。手術是治療結腸癌的首選方式之一，但老年結腸癌患者常多病共存，抗應激能力較差，麻醉手術時間較長，增加了術后認知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）的促發(fā)因素風險[2-4]。 右美托咪定是新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，還具有保護神經(jīng)的作用[5]。本研究選取40 例老年結腸癌患者進行氣管插管全麻，比較術中應用及不應用右美托咪定對POCD 的影響，為右美托咪定在老年結腸癌全麻術中的應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2020 年8 月至 2021 年 4 月于陽江市中醫(yī)醫(yī)院需手術的老年結腸癌且無轉移患者40 例為研究對象， 根據(jù)隨機信封法分為參照組和應用組，每組各20 例。 納入標準：①明確診斷為結腸癌并無轉移，需手術治療的患者；②年齡60~80 歲，性別不限；③ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級；④依從性較好，可積極配合治療；⑤簡易精神狀態(tài)評價量表（mini-mental state examination，MMSE）[6]評定＞27 分；⑥自愿參與本研究，簽署知情同意書。 排除標準：①術前存在嚴重精神、認知、語言、吞咽功能障礙，無法對基本語言指令產生反應；②合并有嚴重心腦血管、肝腎功能受損等疾病；③原發(fā)性結腸癌并轉移；④術前竇性心率＜60 次/min；⑤對本研究擬用藥物過敏或過敏性體質。 終止標準：①術中因失血過多引起嚴重的低血壓； ②術中竇性心率＜50 次/min，給與阿托品心率不升。參照組中，男13 例，女 7 例；年齡 60~79 歲，平均（67.37±4.91）歲；體重指數(shù)15.84~31.07 kg/m2，平均（22.42±3.15）kg/m2。應用組中，男 12 例，女 8 例；年齡 62~76 歲，平均（67.58±4.87）歲；體重指數(shù) 15.62~31.53 kg/m2，平均（22.51±3.22）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準開展。

1.2 方法

參照組氣管插管全麻誘導給予咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20143222，批號01g09031）0.08 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，批號01A11151）0.5 μg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H201238，批號BB210109）1 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，批號200922ak）0.2 mg/kg，如有血壓下降用麻黃堿（倍特藥業(yè)，國藥準字H32021530，批號 200202）或多巴胺（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021174，批號33200310）升壓，心率下降給予阿托品（湖北興華制藥有限公司，國藥準字H42020590，批號20200402）。

應用組在參照組基礎上全麻誘導開始10 min內靜脈泵入0.7 μg/kg 右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，批號21010431），兩組插管成功后繼續(xù)用丙泊酚、順阿曲庫銨、瑞芬太尼持續(xù)泵注維持， 應用組在參照組基礎上繼續(xù)用右美托咪定 0.2~0.5 μg/（kg·h）泵注。 手術患者取仰臥分腿體位，經(jīng)腹腔鏡行結腸癌根治術，直至手術結束前停藥。 術中維持血壓、心率穩(wěn)定，保持適當?shù)穆樽砩疃取?兩組均于手術結束前停藥，右美托咪定手術結束前30 min 停藥。 如術中出現(xiàn)心率低于50 次/min，阿托品治療后心率不能上升就即刻停止泵注右美托咪定。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察并記錄兩組術前1 d、 術后1、2 d 的MMSE評分、POCD 發(fā)生率與 S100-β 蛋白、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。 ①MMSE 評價標準：量表總分范圍為0~30 分，評分參考[6]：27~30 分為正常，<27 分為認知功能障礙；21~26 分為輕度，10~20為中度，0~9 分為重度。 ②POCD 發(fā)生率：根據(jù) MMSE 評分判定POCD 發(fā)生情況，POCD 發(fā)生率=（輕度+中度+重度） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ③S100-β 及 IL-6 水平：S100-β、IL-6 采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學處理， 計量資料采用（）表示，進行 t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組MMSE 評分情況的比較

兩組術前1 d 的MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 1、2 d 兩組 MMSE 評分均低于術前1 d，術后1、2 d 應用組的MMSE 評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組 MMSE 評分情況（分，）

表1 兩組 MMSE 評分情況（分，）

與術前 1 d 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術前1 d 術后1 d 術后2 d參照組應用組t 值P 值20 20 27.93±0.86 28.01±0.92 0.284 0.778 22.54±3.71a 24.95±2.84a 2.307 0.027 24.55±3.12a 26.90±2.17a 2.765 0.009

2.2 兩組POCD 發(fā)生情況的比較

兩組在術前1 d 均無POCD 患者，兩組術后1、2 d的POCD 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組POCD 發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組手術前后S100-β 及IL-6 水平的比較

兩組術前 1 d 的 S100-β、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 術后 1 d 兩組的 S100-β、IL-6水平均高于術前1 d，術后2 d 應用組的S100-β 低于術前 1 d，IL-6 高于術前 1 d；參照組的 S100-β、IL-6高于術前 1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 術后 1、2 d，應用組S100-β、IL-6 水平低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組手術前后 S100-β 及IL-6 水平的比較（）

表3 兩組手術前后 S100-β 及IL-6 水平的比較（）

與術前 1 d 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) S100-β（pg/L）術前1 d 術后1 d 術后2 d IL-6（pg/mL）術前1 d 術后1 d 術后2 d參照組應用組t 值P 值20 20 1325.42±55.40 1328.70±60.34 0.179 0.859 1709.44±37.52a 1611.70±40.73a 7.893 0.000 1540.20±37.56a 1289.64±27.30a 24.132 0.000 60.37±5.46 61.22±6.34 0.454 0.652 103.75±8.44a 80.52±7.34a 9.408 0.000 95.71±8.22a 71.47±6.32a 10.471 0.000

3 討論

本研究結果顯示，術后1、2 d 應用組MMSE 評分高于參照組（P＜0.05），提示右美托咪定在老年結腸癌患者全麻術中應用對術后認知功能影響較小， 曲競等[7]研究結果與本研究結果一致。 右美托咪定具有抗應激和耐受氣管導管效果，有很好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，對器官也有較好的保護作用[8-10]。 在老年結腸癌麻醉手術中應用右美托咪定泵注， 能夠很好的減輕手術創(chuàng)傷的應激反應及術后疼痛，保護器官等[9]，能夠有效的降低對老年結腸癌的術后認知功能的影響[11]。 吳夢鴿等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術中持續(xù)泵注右美托咪定可減輕全麻手術患者圍術期應激與炎癥反應。而本研究中兩組術后POCD 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮與本研究所選樣本量較小相關。

本研究結果顯示，術后 1、2 d 應用組 S100-β、IL-6水平低于參照組（P＜0.05），提示右美托咪定在老年結腸癌患者全麻術中應用對神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護作用。 結直腸癌患者在經(jīng)歷手術治療后，機體免疫系統(tǒng)被激活，可引起外周炎癥，而IL-6 在炎癥產生過程中可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，可能導致神經(jīng)傳遞功能受損，進而引發(fā)術后POCD。 右美托咪定可減少機體炎性因子聚集，從而降低對神經(jīng)元細胞的損傷[13]，特別是減輕對突膠質細胞活化的影響，減少神經(jīng)細胞退行性改變與腦組織耗氧量[14]，從而減輕對認知功能的影響。有研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，右美托咪定可激動中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺受體，降低機體的應激反應，減少體內蛋白質分解與代謝，從而保護細胞免疫與體液免疫功能，進而降低炎癥反應，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

老年患者術后POCD 會影響恢復， 增加相關并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，增加患者身心負擔與延長住院時間，甚至成為醫(yī)療糾紛的誘因[17]。 有研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，除手術方式、手術部位、患者個體差異外，麻醉藥物也與術后POCD 的發(fā)生有一定相關性，本研究在老年結腸癌患者全麻術中應用右美托咪定并與不應用的參照組進行比較，發(fā)現(xiàn)右美托咪定在老年結腸癌患者全麻術中應用對術后認知功能影響較小，對患者神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護作用。 但本研究所選擇樣本量較小，選取指標有限，可能導致研究結果與當前報道存在一定差異性，后期可開展多中心、大樣本的隨機對照研究，增加應激、免疫、炎癥因子等指標，進一步豐富研究成果。

綜上所述，右美托咪定在老年結腸癌患者全麻術中應用對術后認知功能影響較小，對患者神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護作用。