胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及危險因素分析

劉福全 常 瑩 張狄康 宋芳華

1.大連大學附屬新華醫(yī)院肛腸科三病房，遼寧大連 116021；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，遼寧大連116083；3.大連市第三人民醫(yī)院影像中心，遼寧大連 116091；4.大連大學附屬新華醫(yī)院腫瘤二病房，遼寧大連 116021

手術(shù)是原發(fā)性胃癌患者最主要的治療方式。據(jù)文獻報道， 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%～13.3%，主要并發(fā)癥包括腸梗阻、腹腔出血、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺等[1-4]。胃癌術(shù)后并發(fā)癥不僅會延長病人的住院時間，增加住院費用，甚至導(dǎo)致二次手術(shù)，影響患者生命質(zhì)量，耽誤后續(xù)治療的進行。 如何降低胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直是胃腸外科手術(shù)醫(yī)師的關(guān)注點。為了解胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)危險因素，降低胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本研究回顧性分析大連大學附屬新華醫(yī)院、大連市第三人民醫(yī)院與解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院收治的508 例胃癌根治術(shù)后患者的臨床資料，旨在探討胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010 年1 月至2020 年5 月大連大學附屬新華醫(yī)院、大連市第三人民醫(yī)院與解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院收治的508 例胃癌術(shù)后患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，將其分為并發(fā)癥組（n=71）與非并發(fā)癥組（n=437）。其中男 343 例，女 165 例；年齡 18～81 歲，平均（63.74±12.52）歲；腫瘤位于胃上部131 例，胃中部121 例，胃下部256例。手術(shù)時采用氣管插管全麻，胃切除范圍參照日本《胃癌治療指南》[3]，本研究中手術(shù)方式為全胃切除86 例，胃大部切除422 例；吻合方式畢Ⅰ式218 例，畢Ⅱ式100 例，Roux-en-Y 式 190 例。 所有患者及其家屬均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①原發(fā)性胃癌患者，均經(jīng)病理明確診斷； ②術(shù)前經(jīng)胸片、 盆腹腔CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)肺、腹腔、盆腔臟器轉(zhuǎn)移；③術(shù)后病理學診斷為R0 切除。 排除標準：①術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔播散或遠處轉(zhuǎn)移者；②姑息性手術(shù)患者；③臨床病理資料不全者。

1.2 方法

采用回顧性病例對照研究的方法，根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，將508 例患者分為并發(fā)癥組與非并發(fā)癥組，對兩組患者臨床資料進行分析。 胃癌術(shù)后并發(fā)癥包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胰瘺、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻、吻合口梗阻等）及非手術(shù)并發(fā)癥（肺部感染、高血壓、心律失常、尿路感染等）。 術(shù)后病理分期參照第5 版國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）制定的胃癌分期標準（TNM 分期，T 是指病灶侵犯的深度；N 是指淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；M 是指遠處轉(zhuǎn)移情況，包括淋巴結(jié)、臟器和血液轉(zhuǎn)移）。

1.3 觀察指標及評價標準

①基本資料：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、入院時間、出院時間等；②臨床資料：腹部手術(shù)史、術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)范圍、吻合方式、淋巴結(jié)清掃范圍、合并臟器切除情況、手術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗。

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（%）＝158-16.6×血清白蛋白（g/L）-0.78 三頭肌皮褶厚度 （mm）-0.20×血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg%）-5.80×遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗（硬結(jié)直徑≥5 mm 者，值為 2；＜5 mm 者，值為 1；無反應(yīng)者，值為0）。 評定標準：若預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)＜30%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很小； 若30%≤預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)＜40%，表示存在輕度手術(shù)危險性；若40%≤預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)＜50%，表示存在中度手術(shù)危險性；若預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)≥50%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。

胃切除范圍參照日本第3 版 《胃癌治療指南》[3]，以胃癌的進展程度，即按胃癌的臨床分期選擇適宜的手術(shù)方式。

手術(shù)經(jīng)驗以手術(shù)主刀醫(yī)師做過的手術(shù)例數(shù)為指標，分為≤50 例者，共 128 例；51～150 例者，共 126例；151～250 例者，共 128 例，＞250 例者，共 126 例。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，影響因素采用logistic 回歸模型分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

508 例胃癌術(shù)后患者中，共71 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.98%。 從并發(fā)癥種類上看，共計13 種術(shù)后并發(fā)癥。 其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥共計9 種，非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥4 種。 各種并發(fā)癥中，以切口感染及肺部感染發(fā)生率最高， 分別為2.36%和1.77%（表 1）。

表1 胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、手術(shù)范圍及手術(shù)經(jīng)驗是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05）；兩組性別、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、吻合方式、淋巴結(jié)清掃范圍、合并臟器切除及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表 2）。

表2 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析（例）

2.3 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥為因變量，以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，構(gòu)建logistic回歸模型。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素（OR=3.12，3.48；95%CI=2.09~4.65，2.11~5.75）。 主刀醫(yī)師具有 151~250 例和>250 例手術(shù)經(jīng)驗是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的保護因素（OR=0.69，0.59；95%CI=0.54~0.88，0.39~0.90）（表3）。

表3 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

目前手術(shù)治療仍然是原發(fā)性胃癌患者最主要的治療方式。 但術(shù)后生存率仍不夠理想[5-8]。 術(shù)后并發(fā)癥是胃癌患者術(shù)后預(yù)后的獨立影響因素，是影響胃癌患者術(shù)后無瘤生存的重要因素[5]。 也是評價手術(shù)安全性的重要指標。 研究[9-10]表明，胃癌根治術(shù)后存在并發(fā)癥者其肛門排氣時間及住院時間均明顯高于無并發(fā)癥患者，而住院時間越長，患者術(shù)后出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險性越高， 即術(shù)后并發(fā)癥明顯影響患者術(shù)后恢復(fù)情況。 因此研究胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，對于胃癌患者的術(shù)前管理、治療方案的制定、術(shù)中操作注意事項及術(shù)后監(jiān)護干預(yù)重點具有重要的指導(dǎo)價值。

本研究結(jié)果顯示，508 例胃癌患者的術(shù)后并發(fā)癥以各種類型感染為主，包括切口感染、腹腔感染及肺部感染等。 從嚴重程度上看，最嚴重的并發(fā)癥為吻合口瘺。本研究中共有5 例患者出現(xiàn)吻合口瘺（0.98%），其中4 例患者出現(xiàn)吻合口瘺合并腹腔感染，1 例出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔感染及肺部感染。 2 例患者經(jīng)介入治療病情得到控制，3 例由于病情進展較快死亡。 可見胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥以感染最為常見，而以吻合口瘺最為嚴重，常合并多種并發(fā)癥。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、手術(shù)范圍及手術(shù)經(jīng)驗方面是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05），兩組性別、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、吻合方式、淋巴結(jié)清掃范圍、合并臟器切除及手術(shù)時間共11 項因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 性別、腹部手術(shù)史、腫瘤部位及吻合方式等因素對術(shù)后并發(fā)癥無明顯影響，這與國內(nèi)外部分研究結(jié)果較為一致[11-12]。而在體重指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃、合并臟器切除及手術(shù)時間上則存在爭議。 研究認為體重指數(shù)、手術(shù)時長、腫瘤大小與腹腔鏡根治術(shù)胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)[13]。 原因在于體重指數(shù)越高，患者腹壁脂肪厚度越大， 脂肪組織包繞胃周淋巴結(jié)從而增加手術(shù)難度[14]，手術(shù)時長同樣代表手術(shù)難度問題。筆者分析認為導(dǎo)致這種差異的原因在于上述研究對象均采用腹腔鏡手術(shù)， 而本次研究對象包括腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)兩種，同時本次研究對象中肥胖患者較少。 主流觀點均認為腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、對免疫功能影響較小的優(yōu)點[15-16]。 但采用腹腔鏡行胃癌根治術(shù)時其難度較高，對術(shù)者經(jīng)驗要求較高。 醫(yī)院主要根據(jù)患者一般情況及腫瘤情況選擇適宜手術(shù)方式，并不強調(diào)必須采用腹腔鏡完成。當患者腫瘤情況較為復(fù)雜、身體情況較差時，采用腹腔鏡手術(shù)手術(shù)難度較高，必然延長手術(shù)時間及增加術(shù)中風險。同時有研究認為腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對于胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義，說明腹腔鏡行胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢并不穩(wěn)定，容易受患者一般情況、腫瘤情況影響[17]。 研究認為合并臟器切除增加手術(shù)難度及風險，因此導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高[18]。 合并臟器切除是爭議較大的因素之一，目前胃癌常見的合并臟器切除包括聯(lián)合脾臟切除、聯(lián)合腹膜切除術(shù)、聯(lián)合胰體尾切除、Krukenberg瘤切除及聯(lián)合肝臟切除[19]。 研究[20]認為胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅與聯(lián)合脾臟切除有關(guān)，而也有研究認為聯(lián)合臟器切除與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間并無關(guān)系。這種爭議的原因可能在于各項研究之間難以將合并臟器切除進行標準化分析，包括切除對象、切除臟器數(shù)量，上述因素決定手術(shù)創(chuàng)傷大小，此外手術(shù)創(chuàng)傷是否會導(dǎo)致患者術(shù)后不良結(jié)局同時受術(shù)者經(jīng)驗及患者身體情況的影響。

多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素（OR=3.12、3.48；95%CI=2.09~4.65、2.11~5.75）。 主刀醫(yī)師具有 151~250 例和>250 例手術(shù)經(jīng)驗是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的保護因素（OR=0.69、0.59；95%CI=0.54~0.88、0.39~0.90）。 而發(fā)病年齡及手術(shù)范圍屬于影響因素，但并非獨立危險因素。 盡管術(shù)后并發(fā)癥對患者預(yù)后具有一定的影響，但影響術(shù)后并發(fā)癥的因素并不完全等同于患者預(yù)后影響因素。有學者[21]提出采用POSSUM 評分系統(tǒng)預(yù)測胃癌患者手術(shù)風險，其預(yù)測系統(tǒng)主要包括對術(shù)前生理狀況的評估及對術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷情況的評估兩個部分。從上述思路出發(fā)，胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生主要綜合患者個體生理狀況及術(shù)中創(chuàng)傷兩個部分。 術(shù)前合并癥、 發(fā)病年齡及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)屬于患者個體生理狀況，而手術(shù)范圍及手術(shù)經(jīng)驗屬于術(shù)中創(chuàng)傷情況。

綜上所述，胃癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素有術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)及手術(shù)經(jīng)驗。 臨床上對于需行胃癌根治術(shù)的患者，應(yīng)于術(shù)前充分評估病情，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，積極治療各種內(nèi)科疾病，改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血，提高患者免疫力；手術(shù)操作中，既要做到盡量清除病灶，又要減少不必要的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率， 同時結(jié)合相關(guān)危險因素，做好提前預(yù)防，有效地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者預(yù)后。