肺部手術患者術后惡心嘔吐的前饋控制管理

王君慧，覃夢霞，潛艷，董翠萍

術后惡心嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)是一種發生于術后的胃腸功能紊亂，主要發生在術后6～24 h，少數可持續3～5 d。有研究顯示，PONV發生率為20%～37%[1]，大手術達35%～50%，高危患者發生率可達 80%[2]。PONV輕者會影響術后休息與康復，重者可導致脫水、電解質失衡，營養攝入不足、疼痛加重、反流誤吸等。PONV是影響患者術后快速康復的重要因素，亟需解決和改善。前饋控制是指在管理工作之前，對管理活動所產生的后果進行預測并采取預防措施，使可能出現的偏差在事前得以避免的一種質量控制方法[3]，近年來逐漸被應用到護理質量管理，并顯示出其獨特優勢[4]。我院胸外科病區將前饋控制用于PONV管理，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取前瞻性非同期對照設計，選取我科2020年7月收治的肺部手術患者86例作為對照組，2020年9月收治87例作為觀察組。納入標準：①首次胸腔鏡微創手術；②年齡18～75歲；③按手術流程完成全程管理。排除與剔除標準：①并存胃部疾病、糖尿病；②乙醇依賴，肥胖；③術中微創中轉開放手術，病灶侵犯食管，單側全肺切除；④術后機械輔助通氣>2 h。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組按肺部手術常規管理，主要干預措施包括：醫生根據患者病情選擇術后鎮痛藥；患者主訴惡心嘔吐時使用相關藥物；根據患者通便情況使用促進腸道蠕動制劑。護士執行術前術后醫囑，術前禁食6 h、禁飲2 h；術后清醒6 h開始飲水，然后逐漸過渡到普通飲食；患者主訴惡心嘔吐時評估其嚴重程度；術后24 h協助下床活動；遵醫囑使用相關藥物并做好效果觀察。麻醉師術中常規使用阿片類藥，根據患者尿量及失血量補充液體；術后常規配置自控鎮痛泵。觀察組進行PONV前饋控制，具體方法如下。

1.2.1成立前饋控制專項管理小組 核心成員包括醫療組長、護士長、麻醉組長各1名。醫療組長負責患者手術時長、術后鎮痛、胃腸道藥物的選擇使用。護士長負責PONV 宣教、風險評估、預警及相關措施的落實。護士長組織護理骨干，以PONV預防及干預措施為主題，檢索國內外數據庫，梳理出相關的預防及干預措施；通過頭腦風暴、小組討論、咨詢科室副高以上職稱的醫生，整理出適合在我科實施的預防及干預措施，并與我科流程進行整合，整理成相關制度與文件。麻醉組長負責麻醉時間的掌控、術中麻醉藥選擇、術中輸液管理及術后自控鎮痛泵的配方。

1.2.2規范PONV風險及惡心嘔吐程度評估方法 將成人PONV風險評分即Apfel評分系統[5]引入護理評估流程，該評分系統含以下4種高度預測性危險因素：①女性；②不吸煙；③暈動病史或既往PONV病史；④預計術后給予阿片類藥物。存在0、1、2、3、4個危險因素時，相應的PONV風險分別是10%、20%、40%、60%、80%。惡心嘔吐程度：使用視覺模擬評分法(VAS) 以及文字描述評估分量表(VDS) 進行測評[6]，0，無惡心嘔吐；Ⅰ度(1～3分)，有惡心或食欲減退，無嘔吐；Ⅱ度(4～6分)，暫時性嘔吐，1～2次/d；Ⅲ度(7～8分)，嘔吐，3次/d；Ⅳ度(9～10分)，難以控制的嘔吐。

1.2.3醫護人員培訓 醫護麻各組長對各自團隊成員進行PONV相關培訓。共性內容包括：PONV發生機制、PONV管理現狀、高危因素及人群、預防措施、藥物與非藥物干預措施。護士培訓內容增加：①PONV評估工具的選擇與使用、評估節點與時機、預警方法、護理干預措施的落實、相關治療藥物的作用及不良反應、資料的收集與整理。護士長負責對全體護士進行評估工具的應用培訓，要求人人合格。

1.2.4基于多學科團隊的PONV前饋控制

1.2.4.1醫生團隊干預措施 盡可能縮短手術時間；術后避免使用阿片類鎮痛藥；高風險患者使用阿片類藥時，同時予以預防惡心嘔吐藥物[7]，如口服泰勒寧1片，每6小時1次，同期使用鹽酸昂丹司瓊口解片8 mg，每日1次。患者48 h未通便予以口服促進腸道蠕動制劑，如乳果糖口服液15 mL，每日1次，首次加倍(30 mL)，晨空腹口服。

1.2.4.2護士團隊干預措施 ①術前指導患者PONV相關知識及非藥物預防措施；②術前使用Apfel評分系統評估患者PONV風險級別[7]，根據風險分層進行干預。低風險患者，不給予預防性鎮吐藥，但在發生PONV時立即治療；中度風險患者使用1～2種干預措施預防；高風險患者，聯合用藥(>2種)預防性干預[7]。中、高風險患者實施預警管理，即在病歷上橙色標識；術后惡心嘔吐高危患者，在病區白板及床邊交接本上標注。③術前縮短禁食時間(2～4 h)[8]；術后清醒即開始飲水，然后逐漸過渡到普通飲食[9]，期間可以使用薄荷味口含糖或飲檸檬水[10]等。③術后定期評估[11]，患者清醒時、術后6 h、24 h、48 h、72 h詢問患者有無惡心嘔吐及評估其嚴重程度。患者主訴惡心嘔吐時隨時評估。④枕邊放橘皮等芳香型物品[10]；指導患者及家屬刺激內關[12]等穴位；指導床上蹬車運動，生命體征穩定者協助離床。⑤對于使用自控鎮痛泵的患者，出現惡心嘔吐時暫停使用，待患者癥狀減輕后再根據情況啟用。⑥若患者惡心嘔吐癥狀仍未減輕，遵醫囑使用甲氧氯普胺、地塞米松、鹽酸異丙嗪等藥物止吐；根據患者相關癥狀及處理進行藥物及心理指導。

1.2.4.3麻醉師團隊干預措施 ①與醫生溝通好，盡可能縮短麻醉時間；②術中阿片類藥物使用最小化；③術中適當晶體水化，手術時間>3 h者靜脈輸注膠體溶液[13]；④根據患者發生PONV風險級別個體化設置自控鎮痛泵配方及參數。

1.3評價方法 由當班護士常規評估術后患者PONV發生率及程度，評估時間為患者清醒時、術后6 h、24 h、48 h、72 h。若患者術后72 h內無惡心嘔吐，停止評估，視為未發生PONV。患者一旦發生PONV，啟動PONV追蹤反饋管理，建立PONV追蹤表，該表包括患者基本信息、手術時間及方式、鎮痛藥使用、VAS評分、處理措施、反饋，每4～6小時填寫1次，直至癥狀消失48 h。本研究兩組PONV發生程度是觀察期內所記錄到的最嚴重的嘔吐程度。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

對照組發生PONV 27例(31.40%)，觀察組15例(17.24%)，兩組比較，χ2=4.713，P=0.030,差異有統計學意義。兩組PONV程度比較，見表2。

表2 兩組PONV發生程度比較 例

3 討論

3.1前饋控制可降低PONV發生率 PONV發生因素按其來源分為患者、麻醉和手術相關因素[14]。本項目針對其風險因素進行評估和預警，制訂管理方案，將發生PONV被動處理轉變為根據風險分層落實相關預防措施。其中，成立專項管理小組是保證前饋控制方案有效實施的基礎。Apfel風險評分系統可以對高風險患者進行篩查并指導麻醉方式和臨床用藥的選擇[15]。預警制度督促各級人員主動落實干預措施。預警后，醫護團隊落實相關措施，醫生嚴控手術時長，避免術后使用阿片類藥鎮痛，主動使用促進胃腸動力藥或促排便類藥物；護士強調相關宣教，控制禁飲食時長，指導早期離床促進腸蠕動；麻醉師掌控麻醉時間及麻醉藥選擇，術中適當晶體水化，手術>3 h者靜脈輸注膠體溶液，調整術后自控鎮痛泵的配方及參數。本次結果顯示，觀察組PONV發生率為17.24%，顯著低于對照組的31.40%(P<0.05)。

3.2前饋控制可減輕PONV發生程度 患者發生PONV后，護士作為評估者、干預者和觀察者，其干預措施落實情況將直接影響PONV發生程度與持續時間。如果惡心癥狀控制不及時，隨之而來的嘔吐可誘發胸外科患者劇烈疼痛，故及時控制嘔吐可避免患者因劇痛而影響康復訓練。我科將發生PONV的患者進行追蹤管理，分階段開展健康教育，可提高患者參與管理的意愿。護士對患者進行術后PONV定期評估，主動詢問，及時發現患者惡心癥狀，積極采取非藥物干預，如芳香療法，臨床最方便直接的措施有柑橘桔、檸檬、薄荷等含于口中或放于枕旁。發現惡心時，及時通知醫生，予停用阿片類藥物，調整鎮痛藥，并使用止吐藥物。及時指導協助患者下床活動，促進腸蠕動，預防便秘。護士在追蹤管理過程中及時處理患者主訴，避免PONV加重。本次研究結果顯示，觀察組PONV發生程度輕于對照組，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)，有待于擴大樣本進一步研究。

3.3不足與改進 研究過程中發現醫護人員對PONV管理尚不夠重視，需要專項小組成員不斷督促提醒；PONV篩查及評估采用紙質版評估表，查閱不便且容易丟失。后期將進一步加強前饋管理，實現肺部手術患者PONV管理的規范化和系統化。