肺癌患者肌少癥發(fā)生率及其影響因素分析

祖 爽，郝 麗，蔣建華，管石俠，侯麗麗，程 靖，楊 樂，李會賢，吳寒寒，張 寶

肺癌發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)迅速增長，肺癌是中國因癌癥死亡的主要原因。因腫瘤本身消耗及放化療等治療手段影響，肺癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)30%～60%。營養(yǎng)不良多表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、體脂肪量降低、骨骼肌肌量及肌力異常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、預(yù)后及存活率，而骨骼肌肌量減少是肌少癥最突出的臨床表現(xiàn)。肌少癥是指隨年齡增長進(jìn)行性出現(xiàn)骨骼肌肌量減少、肌肉強(qiáng)度下降及肌肉生理功能異常的綜合征。近年來，肌少癥相關(guān)性研究受到普遍重視，現(xiàn)有研究指出合并肌少癥的呼吸系統(tǒng)疾病患者疾病轉(zhuǎn)歸差，病死率高。然而目前針對肺癌患者合并肌少癥的研究較少，因此，該研究選取該院78例肺癌患者行人體成分測量，旨在探討肺癌患者肌少癥的發(fā)生率及其影響因素，以期為改善肺癌患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年8月—2020年7月在呼吸與危重癥科經(jīng)組織病理或影像學(xué)明確診斷為肺癌患者78例，年齡為45～79(63.37±9.09)歲。選取同期健康管理中心78例體檢人群作為對照組，年齡為44～84(63.04±9.10)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肺癌患者合并其他惡性腫瘤者，體檢人群合并惡性腫瘤者；② 合并肌無力者；③ 合并嚴(yán)重水腫、胸水及腹水者；④ 合并行動、認(rèn)知功能障礙者。所有研究對象均已獲得知情同意。

1.2 臨床及實(shí)驗(yàn)室資料

記錄所有研究對象一般資料：性別、年齡、身高及體質(zhì)量。記錄肺癌患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：確診時(shí)間、TNM分期、治療手段、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及空腹血糖。

1.3 人體成分檢測

所有研究對象在空腹、排空大小便后，采用直接節(jié)段多頻率生物電阻抗測試法(ASM-BIA法，韓國Inbody720人體成分分析儀)行人體成分檢測，包括：體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、蛋白質(zhì)、去脂體質(zhì)量(fat free mass，F(xiàn)FM)、肌肉量(soft lean mass，SLM)、四肢骨骼肌量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)、體脂肪(body fat mass，BFM)、體脂百分比(percent body fat，PBF)、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)。

1.4 肌少癥判斷標(biāo)準(zhǔn)及BMI分組

肌少癥定義為生物電阻抗法測得四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)男性<7.0 kg/m，女性<5.7 kg/m。肺癌組患者根據(jù)BMI分為3組：消瘦組(BMI<18.5 kg/m)，正常組(18.5 kg/m≤BMI<23.9 kg/m)，超重/肥胖組(BMI≥24 kg/m)。

2 結(jié)果

2.1 肺癌組與對照組肌少癥發(fā)生率及各指標(biāo)比較

兩組間在性別組成、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、BFM、PBF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺癌組肌少癥發(fā)生率、VFA高于對照組(均

P

<0.001)，平均蛋白質(zhì)、FFM、SLM、ASM及ASMI水平低于對照組(均

P

<0.05)。見表1。

表1 肺癌組與對照組肌少癥發(fā)生率及各指標(biāo)比較

2.2 78例肺癌患者肌少癥組與非肌少癥組各指標(biāo)比較

兩組間在肺癌確診時(shí)間、TNM分期、肺癌治療手段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。兩組間在性別組成、年齡、身高、PBF、VFA、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及空腹血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肌少癥組肺癌患者平均體質(zhì)量、BMI、蛋白質(zhì)、FFM、SLM、ASM、ASMI及BFM水平低于非肌少癥組肺癌患者(均

P

<0.05)。見表3。

表2 78例肺癌患者肌少癥組與非肌少癥組臨床指標(biāo)比較

表3 78例肺癌患者肌少癥組與非肌少癥組人體成分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 78例肺癌患者不同BMI分組肌少癥發(fā)生率比較

78例肺癌患者不同BMI分組間肌少癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=13.569，

P

=0.001)。消瘦組、正常組、超重/肥胖組肌少癥的發(fā)生率分別為100%、62.5%、33.3%。見表4。

表4 78例肺癌患者不同BMI分組肌少癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 156例研究對象ASMI與其他指標(biāo)Pearson相關(guān)性分析

對156例研究對象行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示ASMI與身高、體質(zhì)量、BMI、蛋白質(zhì)、FFM、SLM及ASM呈正相關(guān)(均

P

<0.001)，與年齡、PBF呈負(fù)相關(guān)(均

P

<0.05)。見表5。

表5 156例研究對象ASMI與其他指標(biāo)Pearson相關(guān)性分析

2.5 二分類Logistic回歸分析肺癌患者并發(fā)肌少癥的影響因素

以肺癌患者是否并發(fā)肌少癥為因變量(0=未發(fā)生肌少癥，1=發(fā)生肌少癥)，以單因素Logistic回歸中

P

<0.05的變量為備選自變量，選取定量變量體質(zhì)量、BMI、蛋白質(zhì)、ASM、BFM為自變量(原值代入)進(jìn)入回歸方程，結(jié)果顯示高BMI(

OR

=-1.997，95%

CI

：0.046～0.400，

P

<0.001)、高ASM(

OR

=-2.696，95%

CI

：0.012～0.389，

P

=0.003)是肺癌患者并發(fā)肌少癥的保護(hù)因素。見表6。

表6 二分類Logistic回歸分析肺癌患者并發(fā)肌少癥的影響因素

3 討論

近年來，隨著惡性腫瘤發(fā)病率及病死率的升高，腫瘤相關(guān)性肌少癥開始引起廣泛注意。有研究表明肌少癥與肺癌患者肺功能低下、抗腫瘤治療中的毒性作用以及生存率降低相關(guān)，然而目前國內(nèi)針對肺癌與肌少癥的相關(guān)性研究并不多見。國外有研究通過計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像對41例非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行測量，結(jié)果顯示肺癌患者肌少癥的發(fā)生率為61%，其中BMI<25 kg/m組肌少癥發(fā)生率為62%，BMI≥25 kg/m組肌少癥發(fā)生率為55%。該研究中，肺癌患者肌少癥發(fā)生率高達(dá)61.5%，高于體檢人群肌少癥的發(fā)生率(17.9%)，且肺癌患者較體檢者有著更低水平的蛋白質(zhì)、FFM、ASM和更高水平的VFA。不同BMI分組結(jié)果顯示消瘦組肺癌患者肌少癥發(fā)生率為100%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常組(62.5%)及超重/肥胖組患者(33.3%)。

低水平BMI代表腫瘤患者存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，而Collins et al研究指出在腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀之前，肌肉質(zhì)量和肌力已經(jīng)開始出現(xiàn)下降。該研究中肺癌組消瘦患者占比為15.4%(12/78)，遠(yuǎn)低于肌少癥的發(fā)生率為61.5%(48/78)。目前有研究顯示骨骼肌減少是評價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)較為靈敏及特異的指標(biāo)，故歐洲姑息治療研究協(xié)作組建議將肌少癥與體質(zhì)量降低、BMI下降同時(shí)作為惡病質(zhì)診斷的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

骨骼肌作為反映營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)，是惡性腫瘤患者重要的生存預(yù)測因子。肺癌患者由于進(jìn)食減少、身體活動下降、放化療措施或靶向藥物對肌肉的直接影響可導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。化療藥物如順鉑、阿霉素、依托泊苷等通過激活轉(zhuǎn)錄因子NF kappa B可直接引起肌肉損失。肺癌細(xì)胞分泌TNF-α加速蛋白質(zhì)丟失、增加胰島素抵抗、破壞肌肉生成，并導(dǎo)致肌肉力量下降。增加蛋白質(zhì)攝入及抗阻運(yùn)動是肌少癥的主要干預(yù)方式。增加蛋白質(zhì)攝入不僅可以促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，且呈劑量依賴關(guān)系。因此，建議每日攝入蛋白質(zhì)1.2～1.6 g /(kg·d)，并補(bǔ)充缺乏的能量和維生素，可以預(yù)防與年齡相關(guān)的肌少癥。機(jī)體缺乏活動與肌肉力量和質(zhì)量的喪失有關(guān)，因此，運(yùn)動療法被認(rèn)為是治療肌少癥的基礎(chǔ)。短期抗阻運(yùn)動是預(yù)防和治療骨骼肌減少的有效干預(yù)措施，運(yùn)動對肌肉系統(tǒng)有積極影響，可以改善骨骼肌的代謝能力，增強(qiáng)其對氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成，促使蛋白質(zhì)合成/分解代謝向合成代謝轉(zhuǎn)變。該研究表明肺癌合并肌少癥患者體質(zhì)量、BMI及蛋白質(zhì)量低于無肌少癥肺癌患者，且ASMI與BMI、蛋白質(zhì)呈正相關(guān)，回歸分析結(jié)果顯示高BMI、高ASM是肺癌患者并發(fā)肌少癥的保護(hù)因素，這提示補(bǔ)充適當(dāng)能量、攝入足夠蛋白質(zhì)維持肺癌患者合適的BMI，增加運(yùn)動以保持高ASM是減少肺癌患者發(fā)生肌少癥的有效手段。

該研究尚存在一些不足之處。有研究顯示隨著年齡增長肌肉量出現(xiàn)不可逆的下降，年齡是肌少癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從20歲至80歲，個(gè)體肌肉質(zhì)量將減少30%，肌肉活檢提示I型肌肉纖維數(shù)量明顯減少，且肌肉毛細(xì)血管與肌纖維比例顯著下降。該研究中ASMI與年齡存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，但在回歸分析中，年齡并未進(jìn)入回歸方程，分析可能的原因?yàn)榉伟┙M患者年齡集中在60歲左右，且該研究肺癌患者樣本例數(shù)偏少。