急性腦梗死機械取栓術患者的臨床和預后分析

劉曉敏, 余良辰, 余 鋒,王國平, 胡 偉

腦卒中是人類死亡的第二大原因，是致殘的首要因素，腦梗死 (cerebral infarct,CI)是腦卒中最常見的類型。急性大面積CI多伴有大血管的嚴重狹窄或急性閉塞，其發病率、致殘率、致死率均高。早期及時地開通閉塞血管，可有效降低病死率和致殘率。超早期靜脈溶栓是安全有效的治療措施，但大動脈閉塞性CI靜脈溶栓后血管再通率低。發病6 h內的前循環急性大動脈閉塞性CI、前循環閉塞發病在6～24 h經過嚴格影像學篩選、后循環大血管閉塞發病在24 h內可以從血管內介入治療中獲益，但其技術風險高、花費高、預后偏差大。已有相關報道關于疾病特點及預后，結果各不相同。該文回顧性分析急性CI行血管內機械取栓術患者臨床資料，分析臨床特征和影響預后的因素。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

收集2016年1月1日—2020年6月30日在中國科學技術大學附屬第一醫院急性CI急診行血管內機械取栓術患者資料。納入標準:急性CI急診行血管內機械取栓術，術前CTA或MRA顯示存在大動脈血管閉塞，經患者或授權家屬簽署手術知情同意書。排除標準：① 術前CTA、MRA或者術中血管造影發現多支大血管閉塞；② 動脈瘤、動脈夾層等首診于神經外科在手術過程中進行取栓者；③ CI恢復期行顱內血管造影時存在大動脈閉塞并行血管內機械取栓術后血管再通者；④ 血管內機械取栓術后血管再通失敗者；⑤ 臨床資料不完整以及失訪者。

1.2 病例資料

收集一般臨床資料包括性別、年齡、發病至就診時間；病前有無腦卒中相關的基礎疾病，包括高血壓、糖尿病、心房顫動；病變累及血管、急性缺血性腦卒中實驗(trial of org 10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型、入院及出院時美國國立衛生院神經功能缺損評分(national institutes of health stroke scale, NIHSS ) ；血管內機械取栓術后是否合并肺部感染、顱內出血。評估術后3個月時改良Rankin評分(modified rankin score, mRS)，0分代表無癥狀，6分代表死亡，1～5分表示癥狀逐漸加重。依據mRS結果，mRS為0～2分納入預后良好組，mRS為3～6分者納入預后不良組。隨訪方法：① 術后3個月門診或住院再次就診時進行mRS評分；② 未能復診者均電話隨訪生活狀態，進行mRS評分。

2 結果

2.1 一般臨床特點

共納入362例患者。男性205例(56.63%)，女性157例(43.37%)。年齡25～97(65.78±12.77)歲。合并高血壓者238例(65.75%)，合并糖尿病者77例(21.27%)，合并心房顫動者187例(51.66%)。入院、出院時NIHSS評分分別為19(15,23)分、29(14,29)分。術后合并肺部感染者261例(72.10%)、合并顱內出血者103例(28.45%)。發病至就診時間7(5,10)h。

2.2 CI病因分析

依據TOAST分型進行病因分析，大動脈粥樣硬化型122例(33.70%)。心源性栓塞型195例(53.87%)，最常見心房顫動187例，其他包括風濕性心臟病11例、心臟換瓣膜術后6例、心室壁黏液瘤2例、卵圓孔未閉3例、心臟移植術后1例、擴張性心肌病4例、病竇綜合征2例。其他明確病因型36例(9.94%)，包括腫瘤引起高凝狀態15例、動脈夾層7例、消化道出血12例、動靜脈瘺2例。不明原因型9例(2.49%)。

2.3 累及病變血管

累及頸內動脈系統287例(79.28%)，包括左側大腦中動脈93例，右側大腦中動脈95例，左側頸內動脈47例，右側頸內動脈52例。椎-基底動脈系統75例(20.72%)，均為基底動脈。

2.4 單因素Logistic回歸分析結果

依據術后90 d mRS評分，預后良好組157例(43.37%)，完全無癥狀56例(15.47%)；預后不良組205例(56.63%)，死亡67例(18.50%)。預后良好組與預后不良組比較結果顯示，年齡、合并高血壓、病變血管部位、入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、術后合并肺部感染、術后合并顱內出血比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)，性別、合并糖尿病、合并心房顫動、TOAST分型、發病到就診時間，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.5 多因素Logistic回歸分析影響預后的危險因素

采用逐步向前法對兩組數據比較中差異有統計學意義的年齡、合并高血壓、病變血管部位、入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、術后合并肺部感染、術后合并顱內出血納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示血管內機械取栓術后預后不良與高齡、CI累及椎-基底動脈血管、出院時NIHSS評分高、術后出現肺部感染等有關。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

急性CI是最常見的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率，治療關鍵是早期血管再通。臨床研究表明血管內機械取栓是急性大動脈閉塞性CI快速、高效再通血管的方法，可顯著改善90 d的mRS。中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦評估符合適應證者，均建議行血管內機械取栓。目前限制取栓主要因素為取栓時間窗。提高全民腦卒中辨識及急救知識，可縮短就診時間，提高血管內機械取栓率。預后良好組與預后不良組發病至就診時間無顯著性差異，表明只要在取栓時間窗內，符合取栓指征，均應積極進行取栓。

近年來血管介入水平不斷提高，圍手術期并發癥及病死率仍較高。該研究中90 d良好預后率與既往實驗研究結果類似。高于Berkhemer et al的研究結果，分析原因為其納入的患者可能年齡過高，80甚至90歲以上的老人，累及血管廣泛。低于某些文獻研究結果，其納入患者數較少，發病時間均在4.5 h內，均為頸內動脈系統病變。對急性CI病因分析有助于指導治療和預防再發，常用TOAST分型法。該研究心源性栓塞型占比最高。而CI最常見的病因為大動脈粥樣硬化型，考慮其原因為心源性腦栓塞患者其發病更急、癥狀更重，且栓塞累及大血管，更適合行急診動脈取栓。該研究顯示不管何種病因導致急性CI，機械取栓術預后無顯著性差異。

既往研究表明，急性CI血管內治療高齡患者預后更差。王曉東 等研究表明，年齡與預后無相關性，其納入病例數較少且年齡較小。該研究結果顯示，預后不良組年齡較預后良好組大。NIHSS評分反應神經功能缺損程度。入院NIHSS評分可直接反應病情嚴重程度，影響CI預后獨立危險因素。研究表明血管內機械取栓術后24 h或術后3 d NIHSS評分是預后獨立危險因素。該研究中入院時NIHSS評分高，提示取栓者神經癥狀重，兩組入院時、出院時NIHSS評分差異均有統計學意義，多因素Logistic回歸分析顯示，出院時NIHSS評分是急性CI行機械取栓術預后獨立危險因素。

急性CI存在大血管閉塞推薦急診血管內動脈取栓，高齡、病變累及椎-基底動脈系統、出院時NIHSS評分高、術后合并肺部感染可能影響預后。