超聲引導下腘窩坐骨神經聯合隱神經阻滯在拇外翻日間手術中的應用

劉 鴿，金 茹

（徐州仁慈醫院麻醉科，江蘇 徐州 221001）

拇外翻是一種臨床常見的足部畸形，一般表現為拇趾在第1跖趾關節處向外側偏斜，關節內側出現明顯的骨贅，嚴重拇外翻患者可出現其他足趾的偏斜、騎跨，拇跖趾關節長期不正常，發生骨關節炎引起疼痛和第2～3跖骨頭下的胼胝引起疼痛，輕癥無需治療，重度拇外翻嚴重影響患者的生活質量，針對此類患者主要采取手術進行治療。以往拇外翻手術在臨床上比較常用的蛛網膜下腔阻滯方式阻滯快，麻醉平面高，麻醉效果確切，但是對患者血流動力學影響明顯，患者圍術期舒適度不佳[1]。超聲引導下區域神經阻滯麻醉的應用優勢主要表現在超聲引導下神經定位和組織結構直接可視，可以清晰地看到進針方向，直接在神經周圍注藥，可視操作下減少神經損傷和用藥劑量，降低局麻藥中毒的風險，麻醉效果確切，術后鎮痛效果較好[2]。本研究旨在探討超聲引導下腘窩坐骨神經聯合隱神經阻滯應用于拇外翻手術患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取徐州仁慈醫院2020年1月至12月收治的60例行手術治療的拇外翻患者作為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者男性21例，女性9例；年齡28～69歲，平均（48.59±1.25）歲；體質量指數21～29 kg/m2，平均（25.24±1.25） kg/m2。觀察組患者男性22例，女性8例；年齡27～69歲，平均（48.77±1.39）歲；體質量指數20～28 kg/m2，平均（25.49±1.21） kg/m2。兩組患者一般資料經比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《拇外翻》[3]中拇外翻的相關診斷標準且經臨床體格檢查確診者；無外周神經疾病者；穿刺部位無感染者等。排除標準：合并其他嚴重損傷者；有凝血功能障礙和免疫系統疾病者；長期應用鎮痛類藥物者；有嚴重臟器功能衰竭等相關麻醉禁忌證者；妊娠或哺乳期婦女等。本研究經徐州仁慈醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法囑兩組患者術前常規禁食8 h，禁飲2 h，兩組患者均接受拇外翻日間手術治療。對照組患者采用蛛網膜下腔麻醉，取側臥位，低頭弓腰抱膝，常規消毒鋪巾，選擇L3-4椎間隙進行穿刺操作，見腦脊液回流暢通回抽無血后注入濃度為0.75%的鹽酸布比卡因注射液（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020018，規格：5 mL∶25 mg）1.5 mL，調節麻醉平面T10以下。觀察組患者采取腘窩坐骨神經+隱神經阻滯：腘窩坐骨神經阻滯：取側臥位，皮膚組織常規消毒，將超聲探頭使用無菌薄膜加以保護，橫向放置于腘窩皮紋處，進行腘動脈以及伴隨靜脈的掃描顯示，逐步向上滑行4～10 cm明確坐骨神經，將其劃分為脛神經以及腓總神經交叉點，通過超聲引導可以從圖像上清晰觀察到進針路徑，見靠近神經組織時回抽無血后注入濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，規格：10 mL∶50 mg）20 mL。近端隱神經阻滯：取仰臥位，引導患者大腿外展外旋，將超聲探頭橫向放置于大腿中段前內側，于股動脈外上側、縫匠肌、股內收肌之間可見強回聲圓形結構，選擇應用平面內技術穿刺至縫匠肌下方，回抽無血后注入濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液，注射劑量為8 mL。

1.3 觀察指標①麻醉效果。對比分析兩組患者感覺、運動阻滯起效時間和維持時間。②血流動力學。采用PiCCO監護儀連續監測兩組患者平均動脈壓（MAP）和心率（HR），對比分析兩組患者在麻醉前、麻醉后20 min、術中、術后即刻MAP和HR的變化。③視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分。根據VAS評分評估兩組患者術后1、3、6 h時平躺和翻身的疼痛程度，評分范圍為0～10分，分值越高即疼痛越嚴重。④并發癥。統計并比較兩組患者麻醉后寒顫、惡心、嘔吐及尿潴留的發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料以[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果觀察組患者感覺、運動阻滯起效時間與感覺、運動阻滯維持時間均顯著長于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較(?±s, min)

表1 兩組患者麻醉效果比較(?±s, min)

運動阻滯維持時間組別 例數 感覺阻滯起效時間運動阻滯起效時間感覺阻滯維持時間對照組 30 1.51±0.16 10.72±2.65 215.68±20.42 241.89±10.71觀察組 30 2.79±0.31 13.35±3.22 621.09±20.09 351.26±10.35 t值 20.097 3.454 77.516 40.221 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流動力學與麻醉前相比，麻醉后20 min至術后即刻對照組患者MAP均呈降低后升高趨勢，HR均呈先升高后降低再升高趨勢，差異有統計學意義（P＜ 0.05），而觀察組患者各時間點MAP和HR水平比較，差異均無統計學意義（均P＞ 0.05）；麻醉后20 min觀察組患者MAP顯著高于對照組，HR顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），兩組患者術中、術后即刻的MAP和HR水平比較，差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較(?±s)

表2 兩組患者血流動力學指標比較(?±s)

注：與麻醉前比，*P ＜ 0.05；與麻醉后20 min比，#P ＜ 0.05；與術中比，△P ＜ 0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

HR(次/min)麻醉前 麻醉后20 min 術中 術后即刻 麻醉前 麻醉后20 min 術中 術后即刻對照組 30 103.34±9.08 85.34±8.12* 98.65±9.35# 100.58±8.95# 72.34±8.20 84.38±10.84* 75.52±8.09# 76.85±8.24*#觀察組 30 103.60±8.87 103.37±8.56 102.52±8.42 103.24±8.21 73.66±6.12 75.26±8.26 72.85±7.98 75.24±6.87 t值 0.112 8.370 1.685 1.120 0.707 3.665 1.287 0.822 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數 MAP(mmHg)

2.3 VAS評分與術后1 h比，術后3、6 h兩組患者平躺、翻身疼痛程度均呈先升高后降低趨勢，且觀察組術后各時間點均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

注：與術后1 h比較，▲P ＜ 0.05；與術后3 h比較，□P ＜ 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數平躺翻身術后1 h 術后3 h 術后6 h 術后1 h 術后3 h 術后6 h對照組 30 3.35±1.14 4.42±1.15▲ 3.58±1.12□ 4.08±1.04 5.48±1.14▲ 5.08±1.09▲觀察組 30 1.69±0.29 1.87±0.43 1.42±0.44▲□ 2.19±0.64 1.96±0.58 1.64±0.52▲□t值 7.729 11.376 9.832 8.477 15.073 15.601 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應觀察組患者在麻醉后不良反應總發生率為3.33%，低于對照組的23.33%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[ 例(%)]

3 討論

拇外翻是指足拇趾偏離中線，第1跖趾關節處向內突起，傾斜大于正常生理性角度，常伴有其余足趾的畸形和前足痛等癥狀，如跖趾關節脫位、疼痛性胼胝、小趾內翻等。拇外翻的發病機制復雜多變，遺傳因素是其發病的主要原因，手術治療是目前臨床的最佳方案；拇外翻手術屬于矯形手術，近年來多傾向于微創手術[5]。蛛網膜下腔麻醉是臨床上行下肢手術的常用麻醉方法，但麻醉期間會導致患者血壓降低，從而引發惡心、嘔吐等并發癥，需快速補液，必要時需輔助升壓藥，且術后鎮痛效果欠佳[6]。

隨著醫療技術不斷進步發展，臨床已開始逐步應用超聲引導下腘窩坐骨神經聯合隱神經阻滯，其可在直視下調整進針角度與方向，使藥物在神經周圍擴散，減少患者神經損傷與局麻藥中毒風險[7]。坐骨神經是人體最粗的神經，在近腘窩處分為腓總神經和脛神經，腘窩上坐骨阻滯的范圍包括小腿、足部的全部肌肉與除隱神經支配區以外的小腿、足部的皮膚感覺，隱神經屬于股神經皮支終末延伸，進行小腿內側皮膚感覺的支配，故同時阻滯腘窩坐骨神經和隱神經對膝關節以下的手術均可行。在遠端腘窩坐骨神經分叉處給藥，操作簡單，更易辨認，神經阻滯起效更快，具有較強的適用性。腘窩處坐骨神經纖維由軸突、髓鞘、神經內膜、神經束膜、神經外膜及神經鞘膜構成，由于神經鞘膜的包裹與分隔作用，鞘膜外注射起效慢、可降低神經損傷。而麻醉阻滯中所用羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，在應用期間具有較低的神經毒性和心臟毒性，其優勢主要表現為感覺運動分離，因此在周圍神經阻滯中被廣泛應用[8]。此次研究結果顯示，觀察組患者感覺、運動阻滯起效時間與感覺、運動阻滯維持時間均顯著長于對照組；血流動力學監測顯示，麻醉后20 min至術后即刻對照組患者MAP、HR波動明顯，而觀察組患者MAP、HR波動幅度較小，提示超聲引導下腘窩坐骨神經聯合隱神經阻滯雖然阻滯起效時間延長，但在超聲可視下能精準直觀地靠近神經附近注藥，顯著延長患者感覺、運動阻滯維持時間，超聲引導神經阻滯麻醉僅阻滯膝關節以下部位，麻醉效果確切，且患者的血流動力學更穩定。

神經阻滯麻醉只是膝關節以下不適，不影響膝關節以上的活動，患者可早期下床，減少深靜脈血栓的形成，超聲引導在區域阻滯中為穿刺提供實時影像，減少反復穿刺的次數，從而提高區域阻滯的精準性，實施遠端神經阻滯，羅哌卡因通過抑制神經細胞鈉離子通道阻斷神經興奮與傳導，對運動神經的阻滯作用與藥物濃度有直接關系，對中樞神經系統有抑制和興奮的雙向作用，且能夠引起血管收縮，術后鎮痛效果更好[9]。本研究結果顯示，觀察組患者術后1、3、6 h時平躺、翻身的疼痛分值均顯著低于對照組，且麻醉后不良反應總發生率低于對照組，提示超聲引導下腘窩坐骨神經聯合隱神經阻滯應用于拇外翻手術可提高患者舒適度，減輕疼痛，減少麻醉相關不良反應的發生。

綜上，在拇外翻手術中應用超聲引導下腘窩坐骨神經聯合隱神經阻滯取得的麻醉效果較為理想，術后鎮痛效果佳，且對患者血流動力學影響較小，術后不良反應少，安全可靠且利于患者預后，建議臨床推廣與應用。