高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄的危險因素分析

陳立紅，徐芙蓉，葉潔玉，許華亮

（1.廣州市紅十字會醫院骨科，廣東 廣州 510240；2.廣東藥科大學附屬第一醫院骨科，廣東 廣州 510699）

術后譫妄是手術后的一種急性意識障礙，患者會出現意識障礙基礎上的定向、認知、記憶、思維、睡眠等方面的紊亂，是一種具有波動性、可逆性的急性精神紊亂綜合征。高齡髖部骨折患者術后最常出現并且會危及生命的嚴重并發癥便為譫妄，譫妄患者以注意力難以集中、睡眠 - 覺醒周期規律破壞、體表感知能力下降、意識水平明顯波動等為主要臨床表現，具體發病機制臨床尚未明確。有學者認為，譫妄發作主要危險因素有感染與炎癥、代謝紊亂（以水、電解質失衡、貧血及低蛋白血癥等為主要體現）、手術疼痛及藥物應用（如苯二氮卓類）等[1]。譫妄一旦發生，容易造成諸多不良后果，嚴重影響患者術后機體恢復，導致預后較差，延長其住院治療時間，容易加重患者經濟負擔[2]。因此探究影響髖關節置換術后患者發生譫妄的危險因素尤為重要。故本研究回顧性分析198例接受髖關節置換術的高齡骨科患者的臨床資料，旨在探討影響患者術后發生譫妄的危險因素，為改善患者預后提供可靠參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析廣州市紅十字會醫院2018年1月至2020年12月收治的198例接受髖關節置換術治療的高齡骨科患者的臨床資料，根據術后是否發生譫妄分為發生組（38例）與未發生組（160例）。納入標準：符合《老年髖部骨折的診斷與治療》[3]中的相關診斷標準者；患者因各種原因導致髖部骨折，骨折類型為粗隆間骨折或股骨頸骨折；具備手術指征者；術前無譫妄癥狀者；年齡≥?65歲者等。排除標準：合并嚴重性感染、自身免疫性疾病或者嚴重軀體疾病者；具有凝血功能障礙者；合并脊柱腫瘤與創傷或顱腦外傷者；陳舊性髖部骨折者等。院內醫學倫理委員會審核并批準此研究。術后譫妄判定標準參照意識模糊評估量表（CAM）[4]評定，CAM量表包含4個項目：①突然發病和病情波動性變化；②注意力分散；③思維不清晰；④意識不清楚。當患者術后同時發生①和②表現時，以及合并③或④，即可判定為術后發生譫妄。

1.2 研究方法①對影響高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄的基線資料進行單因素分析。記錄患者各項臨床資料，包含年齡、性別、體質量指數、手術時間、手術出血量、術前低蛋白血癥、術后疼痛感、術后周圍環境是否安靜等。②采用多因素Logistic回歸分析法篩選影響高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄的相關危險因素。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；影響高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄的危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后譫妄情況本研究中198例接受髖關節置換術的高齡骨科患者有38例發生術后譫妄，占比為19.19%（38/198）。

2.2 單因素分析發生組中年齡≥?75歲、手術時間＞90 min、手術出血量＞250 mL、有術前低蛋白血癥、術后疼痛感嚴重、術后周圍環境不安靜的患者占比顯著高于未發生組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄的單因素分析[例(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析以影響高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄為因變量，將單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，年齡≥?75歲、手術時間＞90 min、手術出血量＞250 mL、有術前低蛋白血癥、術后疼痛感嚴重、術后周圍環境不安靜均是影響高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄的獨立危險因素，差異均有統計學意義（OR= 1.796、2.753、3.477、2.647、3.477、2.677，均P＜0.05），見表2。

表2 影響高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前臨床對于術后譫妄的發病原因仍然無明確認定，一般分為腦源性和非腦源性兩種，腦源性是由于腦動脈硬化性、老年性精神疾病等原因導致；非腦源性是由于老年人因身體或精神受到創傷而誘發。譫妄發生不僅增加髖關節置換術后患者墜積性肺炎、壓力性損傷等并發癥的發生風險，甚至可能導致患者墜床、人工關節脫位、拔出引流管或導尿管等意外。因此醫護人員應給予高度重視，并探究影響髖關節置換術后患者發生譫妄的危險因素，以給予針對性干預。

本研究多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥?75歲、手術時間＞90 min、手術出血量＞250 mL、有術前低蛋白血癥、術后疼痛感嚴重、術后周圍環境不安靜均是影響高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄的獨立危險因素。分析其原因可能為，①年齡：相較于低齡患者，高齡患者腦組織發生退行性變，腦血流量減少，葡萄糖代謝功能下降及中樞神經遞質含量改變，乙酰膽堿含量降低、去甲腎上腺素、γ- 氨基丁酸升高均可誘發譫妄。而且年齡越大（特別是＞75歲者），譫妄發生率越高。對于高齡骨科髖關節置換術后患者應格外注意，術前應高度警惕，并進行常規檢查和評估，積極處理合并癥，在嚴密觀察生命體征、做好生活護理的基礎上進一步加強護理工作，保證患者的睡眠質量。②手術時間：手術對機體是一種創傷，會引起機體的生理內環境失調，處于應激狀態，手術時間越長，手術創傷所致應激反應時間越長，老年人自我調節能力差，加上手術時間與麻醉時間成正相關，增加麻醉藥物劑量，易導致譫妄的發生[5-6]。建議術中所用沖洗液與皮膚消毒液，均于術前1 h置于37 ℃恒溫箱中加溫；同時手術床上鋪恒溫毯，并于術前30 min預熱。術野常規貼防水敷貼，防止沖洗液浸濕局部皮膚，帶走過多的體溫。同時保持一定灌注壓，收縮壓維持在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上；③術中面罩給氧，充足氧供應，維持血氧飽和度＞95%；和主治醫師積極配合，最大限度縮短麻醉時間，保護患者的腦組織。手術出血量：由于手術創傷引起失血、體液丟失，患者的生理內環境被破壞，術后機體處于應激狀態，加之老年患者自我調節功能減退，不能及時調節內環境的穩定，可出現異常應激反應，導致譫妄發生[7]。由此可見，術前應為患者做好充足準備，盡量縮短術中操作的時間，減少手術出血量，從而降低譫妄發生概率。④術前低蛋白血癥：白蛋白具有維持血漿滲透壓、結合內源性與外源性物質功能，若術前出現低蛋白血癥，影響各器官代償能力，影響自由基、抗氧化及保護微循環，降低機體應激反應、適應能力[8]。因此術前需要鼓勵低蛋白血癥患者多吃高纖維、高蛋白食物，增加機體營養，維持電解質平衡。⑤術后疼痛感：術后創口疼痛，可產生焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，引起生理功能紊亂，最明顯、最直接的影響是睡眠時間縮短和質量下降，導致睡眠紊亂，增加患者的認知障礙，誘發譫妄發生[9]。此外，疼痛感強烈會導致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速，呼吸加快、耗氧量增加，導致以興奮性增高為主的中樞神經活動失調而誘發譫妄[10]。因此術后應對患者采用多模式鎮痛，其通過多種機制產生鎮痛作用，能夠獲得更好的鎮痛效果，并且能減少藥物的不良反應。⑥術后周圍環境是否安靜：手術室陌生環境和病區內各種設備的工作響聲、監護儀器報警聲使患者精神負擔加重，心理壓力加大，易產生應激反應，導致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，從而導致以興奮性增高為主的高級神經中樞活動急性失調狀態，誘發譫妄[11]。醫護人員需要嚴格管理病房的環境，在夜間盡量減少護理操作，并且做好噪音的處理，避免噪音刺激患者而影響其睡眠質量等。護理人員每晚對病房進行巡視，針對無法入睡的患者，護理人員可以遵醫囑給予適量藥物進行干預，幫助其維持生物鐘，以免導致譫妄的發生。針對黑白顛倒、晝夜睡眠紊亂的患者，應白天打開燈光，夜間盡早關燈，并選擇合適的老年益智玩具，如繞珠串珠、解環玩具等，運用色彩和圖片在患者潛意識中構建時間定向力。

綜上，高齡骨科髖關節置換術后患者發生譫妄的危險因素為年齡≥?75歲、手術時間＞90 min、手術出血量＞250 mL、有術前低蛋白血癥、術后疼痛感嚴重、術后周圍環境不安靜，臨床應加強對這些方面的管理和護理，減少譫妄的發生。