重型顱腦損傷患者行標準大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床研究

王 彥，王 軒，王大成，楊 格

（1.徐州第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科；2.徐州第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇徐州 221006）

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）多由車禍、高空墜落等原因?qū)е拢捎谠摬〕：喜B內(nèi)壓升高、顱內(nèi)血腫，病情危急且較為兇險，致死率較高。保守治療恢復速度相對較慢，因而臨床上多采取手術(shù)治療，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)可以快速清除顱內(nèi)血腫，但由于骨窗面積較小，易導致減壓不足、再出血發(fā)生風險升高[1]。標準大骨瓣減壓術(shù)其骨窗范圍向前至額骨顴突，下部邊緣至顴弓，暴露范圍較廣泛，可以進行充分減壓，進而利于顱內(nèi)壓的降低。本研究主要探討標準大骨瓣減壓術(shù)治療STBI患者的臨床效果，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取徐州市第一人民醫(yī)院2018年1月至2021年1月收治的76例STBI患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各38例。觀察組男性21例，女性17例；年齡25～64歲，平均年齡（41.56±10.15）歲；格拉斯哥昏迷（GCS）評分[2]3～8分，平均GCS評分（4.89±1.02）分。對照組男性22例，女性16例；年齡27～66歲，平均年齡（41.83±11.02）歲；GCS評分3～8分，平均GCS評分（4.95±1.24）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：符合《美國第四版重型顱腦損傷救治指南》[3]中關(guān)于重型顱腦損傷的診斷標準且具備手術(shù)指征。排除標準：①合并顱內(nèi)腫瘤者；②合并心肝腎功能異常者；③凝血功能不全者。

1.2 手術(shù)方法觀察組患者行標準大骨瓣減壓術(shù)，實施全麻，患者仰臥位，將其頭部偏向未受傷側(cè)約45°；切口位置選擇顴弓上耳屏前大約10 mm，從耳后上方位置跨越頂結(jié)節(jié)；向前至額部中線的位置，骨瓣面積約12 cm×15 cm，盡量多打開蝶骨嵴處，使得前中顱窩充分暴露；硬腦膜放射狀打開后，清除顱內(nèi)血腫及周圍壞死腦組織；硬腦膜減張縫合后，固定骨瓣，放置引流管。術(shù)后均給予兩組患者常規(guī)抗感染等治療，隨訪3個月。對照組患者行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，實施全麻，選擇合適的位置行馬蹄形骨板開顱，骨瓣面積約（6～10）×8 cm2；開顱后清除血腫及周圍壞死的腦組織，去骨瓣減壓，隨訪3個月。

1.3 觀察指標①術(shù)前及術(shù)后3 d采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]（共計42分）及腦功能障礙評分（DRS）[5]（共計30分）評估兩組患者神經(jīng)功能缺損程度及腦功能障礙，評分越高則神經(jīng)功能缺損程度、腦功能障礙越嚴重；采用格拉斯哥預后量表（GOS）[2]（共計5分）評價兩組患者術(shù)后3個月預后情況，評分越高預后恢復越好。②采用顱內(nèi)壓導管法檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的顱內(nèi)壓；術(shù)前及術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，于離心裝置（離心時間：15 min，轉(zhuǎn)速：3 000 r/min）分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清前白蛋白（PA）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平。③記錄兩組患者術(shù)后7 d急性腦膨出、遲發(fā)性血腫、腦積水、切口疝發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS、DRS、GOS評分比較 術(shù)前兩組患者NIHSS、DRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者NIHSS、DRS評分均降低，且觀察組患者上述評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3個月GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NIHSS、DRS、GOS評分比較(±s,分)

表1 兩組患者NIHSS、DRS、GOS評分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，＊P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；DRS：腦功能障礙評分；GOS：格拉斯哥預后量表。

組別 例數(shù) NIHSS評分 DRS評分 術(shù)后3個月GOS評分術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組 38 31.07±5.69 22.05±3.02* 17.95±5.15 7.51±1.09* 3.98±0.61對照組 38 31.25±5.23 26.51±3.81* 17.89±5.02 9.02±1.32* 3.02±0.84 t值 -0.144 -5.655 -0.051 -5.437 5.701 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者顱內(nèi)壓、血清PA、MBP水平比較 術(shù)前兩組患者顱內(nèi)壓、血清PA、MBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d兩組患者顱內(nèi)壓及血清MBP水平均降低，且觀察組上述指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術(shù)后3 d兩組患者血清PA水平均升高，且觀察組患者PA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓、血清PA、MBP水平比較(±s)

表2 兩組患者顱內(nèi)壓、血清PA、MBP水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，＊P＜0.05。PA：前白蛋白；MBP：髓鞘堿性蛋白。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 顱內(nèi)壓(mmHg) PA(g/L) MBP(μg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組 38 31.94±3.56 15.93±2.81* 0.11±0.04 0.29±0.04* 14.66±5.07 4.82±0.89*對照組 38 31.86±4.11 21.75±3.02* 0.12±0.03 0.21±0.05* 14.83±5.21 6.92±1.22*t值 0.091 -8.697 -1.233 7.702 -0.144 -8.572 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（7.89%）低于對照組（28.95%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

STBI臨床表現(xiàn)主要為意識障礙、惡心嘔吐、肢體癱瘓，嚴重時可引發(fā)腦疝。該病情進展迅速，如得不到及時治療可導致死亡。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)可以增加顱內(nèi)空間，但由于暴露面積較小，對于額葉下部急性硬膜下血腫、廣泛腦水腫等治療效果欠佳，易引發(fā)術(shù)后切口疝等并發(fā)癥[6]。

標準大骨瓣減壓術(shù)骨窗打開范圍較廣，清除顱內(nèi)血腫效果較好，能夠?qū)Τ鲅课贿M行有效止血。骨窗處于較低位置，可以充分減輕顳葉面的壓力，將蝶骨嵴外側(cè)部打開，解除腦組織壓迫，減輕術(shù)后腦水腫。由于該手術(shù)方式暴露顱中窩底及外側(cè)裂池，可以預防因骨瓣較小而引發(fā)術(shù)后腦組織發(fā)生嵌頓壞死，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d觀察組患者NIHSS、DRS評分均低于對照組，術(shù)后7 d并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，術(shù)后3個月GOS評分高于對照組，提示標準大骨瓣減壓術(shù)可以有效改善STBI患者神經(jīng)功能缺損及腦功能障礙，預后良好且安全性較高，與何乾等[7]研究一致。PA與顱腦損傷病情嚴重程度及預后密切相關(guān)，當發(fā)生顱腦損傷時，引發(fā)血清PA水平降低，加重腦細胞損傷。當發(fā)生顱腦損傷時血腦屏障受損，神經(jīng)細胞發(fā)生脫髓鞘改變，MBP可經(jīng)血腦屏障進入血液循環(huán)，導致血清MBP水平升高，其水平可以反映腦組織受損嚴重程度。標準大骨瓣減壓術(shù)可以徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，解除其對腦組織的繼發(fā)性壓迫，恢復顱內(nèi)受損部位的血液循環(huán)，降低顱內(nèi)損傷程度及顱內(nèi)壓水平，進而升高血清PA水平，降低血清MBP水平。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d觀察組患者顱內(nèi)壓及血清MBP水平均低于對照組，血清PA水平高于對照組，提示標準大骨瓣減壓術(shù)可以有效降低STBI患者顱內(nèi)壓水平，改善腦組織受損程度，與羅安志等[8]研究一致。

綜上，與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)比較，標準大骨瓣減壓術(shù)可有效降低STBI患者顱內(nèi)壓水平，改善神經(jīng)功能缺損及腦功能障礙，且安全性較高，值得臨床推廣應用。