腰硬聯合麻醉對子宮全切術患者血流動力學及應激反應的影響研究

周滔聰，黃敏貞

（佛山市三水區人民醫院麻醉科，廣東佛山 528100）

子宮全切術是治療子宮肌瘤的常用手術治療方法之一，但手術不可避免地會引起機體應激反應，使患者血壓升高、心率加快，并增加心肌耗氧量，從而影響患者圍術期安全性。由于子宮處于盆腔深部，術中會發生牽拉刺激從而導致機體產生較強烈的應激反應[1]。因此，子宮全切術對麻醉鎮痛效果及肌肉松弛效果要求較高。插管全麻醉是子宮全切術中常用的麻醉方法，能保持患者呼吸道通暢。但是，該麻醉方法在插管時患者應激反應強烈，血液流變學變化明顯，并發癥發生率較高。而硬腰聯合麻醉是指硬膜外麻醉和腰麻聯合應用的一種局部麻醉方式，該麻醉方式的起效時間較快，且具有較好的阻滯效果[2]。目前，選擇何種麻醉方式，提高麻醉效果，減少患者應激反應是目前臨床關注的重點問題[3]。因此，本研究以子宮全切術患者為研究對象，探討腰硬聯合麻醉在子宮全切術患者中的應用效果，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月于佛山市三水區人民醫院行子宮全切術的100例患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組患者年齡33～58歲，平均年齡（42.31±5.65）歲；體質量42～76 kg，平均體質量（60.21±3.41）kg；美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）：Ⅰ級21例，Ⅱ級29例。對照組患者年齡30～57歲，平均年齡（41.53±5.07）歲；體質量44～75 kg，平均體質量（59.48±3.65）kg；ASA：Ⅰ級19例，Ⅱ級31例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經佛山市三水區人民醫院醫學倫理委員會審批通過。本研究所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合子宮肌瘤診斷標準[4]均經婦科超聲檢查和病理組織學檢查確診，符合手術指標；②符合氣管插管、硬腰聯合麻醉適應證。排除標準：①合并精神異常、認知功能異常者；②合并自身免疫系統疾病者；③凝血功能異常者；④合并肝腎功能異常者；⑤合并內分泌疾病者；⑥對研究所用藥物過敏者；⑦近3個月使用激素類藥物者。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前完善有關檢查，評估患者機體狀態，進入手術室后建立靜脈通路，監測患者生命體征。術前靜脈滴注復方乳酸鈉溶液（河南雙鶴華利藥業有限公司，國藥準字H41020500，規格：500 mL）500 mL；肌肉注射苯巴比妥（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021537，規格：2 mL∶0.2 g）100 mg及阿托品（湖北億禾佳醫藥有限公司，國藥準字H34021900，規格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg。

觀察組患者采用硬腰聯合麻醉。于L3-L4椎間隙穿刺，經硬膜外穿刺并到達蛛網膜下腔，回抽可見腦脊液，緩慢注入1%羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國藥準字H20113463，規格：10 mL∶75 mg）2～3 mL及10.0%葡萄糖注射液1 mL，退針后到達硬膜外，注入2%利多卡因5 mL，保證麻醉平面控制在T10以下，術后給予靜脈鎮痛48 h。

對照組患者采用插管全身麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 mL∶50 mg）0.04 mg/kg、芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508，規格：2 mL∶0.1 mg（以芬太尼計）]4 μg/kg、丙泊酚[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123137，規格：20 mL∶200 mg（以 丙 泊 酚 計）]1.5 mg/kg、維庫溴銨（浙江永寧藥業股份有限公司，國藥準字H20083476，規格：4 mg）0.1 mg/kg；氣管插管后連接麻醉機，給予異氟醚(山東科源制藥股份有限公司，國藥準字H19990157，規格：100 mL)和丙泊酚維持麻醉，間斷泵入芬太尼。

1.3 觀察指標 ①血流動力學指標。記錄兩組患者麻醉前、麻醉后、手術結束時的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓水平。②應激反應指標。于麻醉前、麻醉后、手術結束的次日清晨取患者空腹外周血3 mL，離心（離心半徑10 cm，轉速8 000 r/min，時間5 min）后送檢驗科，由檢驗人員采用全自動分析（山東博科生物產業有限公司，型號：BK-280）測定患者皮質醇、去甲腎上腺素水平。③并發癥發生情況。包括麻醉期間是否發生呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、血壓波動、肝腎功能異常。不良反應發生率=不良反應發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0軟件分析數據，計數資料行χ2檢驗，用[例（%）]表示；計量資料行t檢驗，用（±s）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標對比 麻醉前，兩組患者心率、中心靜脈壓、平均動脈壓水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后與手術結束時，兩組患者心率、中心靜脈壓、平均動脈壓水平均低于麻醉前，而觀察組患者各項指標高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組患者血流動力學指標對比（±s）

注：與麻醉前相比， △P＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 心率（次/min） 中心靜脈壓（cmH2O） 平均動脈壓（mmHg）麻醉前 麻醉后 手術結束時 麻醉前 麻醉后 手術結束時 麻醉前 麻醉后 手術結束時觀察組 50 78.36±5.02 70.52±3.52△ 71.25±2.78△ 8.58±0.35 8.25±0.20△ 8.26±0.18△ 79.52±5.39 74.36±3.29△ 74.05±2.63△對照組 50 78.05±4.89 65.05±3.02△ 64.26±3.21△ 8.61±0.38 7.90±0.25△ 8.01±0.19△ 80.14±5.18 72.01±2.04△ 72.63±1.85△t值 0.313 8.340 11.639 -0.411 7.730 6.754 -0.586 4.293 3.123 P值 0.755 0.000 0.000 0.682 0.000 0.000 0.559 0.000 0.000

2.2 兩組患者應激反應指標比較 麻醉前，兩組患者的皮質醇、去甲腎上腺素水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后與手術結束時，兩組患者的皮質醇、去甲腎上腺素水平均高于麻醉前，而觀察組患者的各項指標低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應激反應指標比較（±s）

表2 兩組患者應激反應指標比較（±s）

注：與麻醉前相比，△P＜0.05。

組別 例數 皮質醇（ng/mL） 去甲腎上腺素（nmol/L）麻醉前 麻醉后 手術結束后 麻醉前 麻醉后 手術結束后觀察組 50 328.52±51.26 352.51±26.85△ 368.47±22.59△ 1.28±0.15 1.90±0.24△ 2.62±0.21△對照組 50 330.25±52.17 415.26±34.52△ 438.52±41.05△ 1.30±0.18 2.28±0.25△ 3.11±0.12△t值 -0.167 -10.146 -10.571 -0.604 -7.753 -14.325 P值 0.868 0.000 0.000 0.548 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 兩組患者麻醉期間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

子宮全切術是治療子宮肌瘤、子宮肌腺癥、子宮內膜癌及宮頸癌早期病變等疾病常用的術式。子宮全切術的涉及范圍較大，上至子宮上段，下至會陰，這不僅要求麻醉手段要有良好的鎮痛效果，還需松弛盆底肌肉以便醫生最大限度擴張陰道，將子宮下拉至陰道口進行手術操作[5]。因此，麻醉成為保證手術成果的前提和關鍵步驟，選擇最安全、有效的麻醉方式對疾病治療和預后均具有重要意義[6]。

硬腰聯合麻醉屬于局部麻醉手段之一，可直接作用于脊髓、神經根表面，從而產生較好的松肌效果，該麻醉方式已被廣泛應用于下腹部 、盆底及下肢手術中。此外，硬腰聯合麻醉可刺破硬脊膜與軟膜，直接到達蛛網膜下腔。在蛛網膜下腔注射麻醉藥物，可有效加快麻醉藥物彌散速度，從而達到徹底阻滯神經的作用。硬腰聯合麻醉可阻斷中樞神經系統的沖動，同時阻斷腎上腺素的傳出沖動；而插管全麻醉未能完全抑制下交感神經，難以阻斷手術區傷害性刺激中樞傳導[7]。本研究結果顯示，麻醉后與手術結束時，觀察組患者的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓水平均高于對照組（P＜0.05）。硬腰聯合麻醉作為一種局麻方式，所使用的麻醉藥物劑量較少，不僅能滿足手術的需求，而且對患者的血流動力學影響小，有助于患者的快速蘇醒，對患者術后康復也有積極影響[8]。皮質醇激素與腎上腺激素的主要區別在于皮質醇激素為糖皮質激素，主要是用來調節身體內糖皮質激素的代謝；腎上腺激素主要分泌去腎上腺素和甲腎上腺，主要為多巴胺類的激素，其升高會導致患者出現頭痛，出汗，心悸和陣發性高血壓的表現。本研究中，麻醉后與手術結束時，兩組患者的皮質醇、去甲腎上腺素水平均高于麻醉前，而觀察組患者的上述指標低于對照組（P＜0.05）。這說明，腰硬聯合麻醉可以緩解子宮全切術患者的應激反應。本研究中，兩組患者麻醉期間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明腰硬聯合麻醉麻醉安全性較高。

綜上所述，腰硬聯合麻醉用于子宮全切術，對患者血流動力學影響較小，可減輕其應激反應，未增加不良反應發生率，值得推廣應用。