社區獲得性肺炎患者預后不良的危險因素分析

郭慶玲，蔡 杰，馮家華

（東莞市濱海灣中心醫院呼吸內科，廣東 東莞 523000）

社區獲得性肺炎指在醫院外所獲得的感染性肺實質炎癥和廣泛的肺間質炎癥，具有明確潛伏期的病原體感染在入院后潛伏期內發病也屬于社區獲得性肺炎，臨床上可表現為發熱、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難等癥狀，該病病情發展快，若不及時進行有效治療，嚴重時可造成患者死亡。目前臨床上主要通過常規抗感染的藥物、免疫支持等途徑進行對癥治療，其可在短期內減輕患者臨床癥狀，但部分患者治療效果不理想，病情易反復發作，且社區獲得性肺炎患者的預后情況易受多種因素的影響[1-2]，因此，為輔助臨床相關人員對社區獲得性肺炎患者進行針對性預防和治療，避免其遭受感染后病情加重或反復，改善患者預后開展此研究，旨在探討社區獲得性肺炎患者預后不良的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東莞市濱海灣中心醫院2017年7月至2021年3月收治的220例社區獲得性肺炎患者的臨床資料，根據患者預后恢復情況將其分為死亡組（30例）與生存組（190例）。診斷標準：參照《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；臨床資料完整者；未合并腦、肝、腎等嚴重疾病者等。排除標準：近3個月患其他類型的感染性疾病者；于接受治療的24 h內自動出院或死亡者等。本研究經東莞市濱海灣中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 入院后，依據自制的調查問卷統計患者的臨床資料，包括性別、年齡，對患者進行體征、實驗室及影像學等常規檢查，記錄患者器官功能障礙數目、采用血壓測量儀檢測患者的舒張壓和收縮壓，計算平均動脈壓（MAP） [MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3]；采集所有患者空腹靜脈血8 mL，其中一部分靜脈血（2 mL）經抗凝處理后，以3 000 r/min的轉速離心10 min，取血漿，采用液態酶法檢測血漿白蛋白水平；一部分靜脈血（2 mL）經抗凝處理后，加入熒光標記抗體，混勻放置15 min后加入溶血素，采用單平臺法檢測總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞絕對計數，并計算CD4+/CD8+比值；一部分靜脈血（2 mL）采用流式細胞儀檢測調節性T細胞（Treg）、效應T細胞（Tef）百分比，計算Treg/Tef比值；一部分靜脈血（2 mL）以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清，采用電化學發光法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平，采用免疫比濁法檢測血清C-反應蛋白（CRP）水平；另取采集所有患者空腹動脈血2 mL，采用血氣分析儀檢測患者血乳酸、氧合指數、動脈血氧分壓（PaO2）、pH 值水平。

1.3 觀察指標 ①對社區獲得性肺炎患者預后不良的危險因素進行單因素分析。②將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響社區獲得性肺炎預后不良的獨立危險因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，死亡組患者的年齡、器官功能障礙數目≥4個的患者占比、血乳酸值、pH值、血清CRP、IL-6、PCT的水平均高于死亡組，氧合指數、血漿白蛋白、總T細胞計數、CD4+T細胞計數、CD8+T細胞計數水平均低于死亡組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表 1。

表1 社區獲得性肺炎患者預后不良的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以社區獲得性肺炎患者預后不良為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，高齡、器官功能障礙數目≥4個、血乳酸值高、氧合指數低、血清PCT、IL-6、CRP水平高、血漿白蛋白水平低、總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞計數少均為社區獲得性肺炎患者預后不良的危險因素，差異均有統計學意義（OR= 3.755、2.680、3.865、3.367、2.433、2.010、2.627、2.328、2.113、2.527、2.004，均P＜ 0.05），見表 2。

表2 社區獲得性肺炎患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

社區獲得性肺炎是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其早期臨床癥狀不典型，易被患者忽視進而延誤治療時機，隨病情加重，部分患者可表現為肺實變等，增加治療難度。因患者感染病原體的復雜性與多樣性，使得抗菌藥物大量使用而導致耐藥性增加，進而增加臨床治療難度，部分患者可結合抗感染藥物進行后續治療，但不合理的藥物治療易導致耐藥菌的產生，致使整體治療效果欠佳[4]。因此，篩選社區獲得性肺炎預后不良的危險因素能夠針對性的制定措施進行防治，并提高后續治療效果。

本研究結果顯示，高齡、器官功能障礙數目≥4個、血乳酸值高、氧合指數低、血清PCT、IL-6、CRP水平高、血漿白蛋白水平低、總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞計數少均為社區獲得性肺炎患者預后不良的危險因素。分析其原因可能在于，高齡患者由于生理機能減退，小氣道彈力纖維逐漸減少，使小氣道管壁變窄或塌陷，且患者吞咽和咳嗽反射都明顯減弱，較難通過咳嗽與纖毛運動排除吸入的異物，更易誘發呼吸道感染；此外，高齡患者免疫功能低下，抵抗病毒的能力較弱，加之合并多種基礎疾病，導致其病情恢復速度較慢，且極易發展為重癥肺炎[5]。對于高齡患者，更要密切監護患者各項指標水平，在嚴格控制感染的基礎上，同時注意治療基礎疾病，以便提高臨床治愈率。因社區獲得性肺炎的病變范圍較為廣泛，可造成患者多肺葉受累，從而引起氧彌散的障礙，感染嚴重時，將釋放較多的炎性因子，導致全身炎性反應綜合征，若未能及時、恰當的處理，一個臟器的功能障礙往往在短時間內累及其他多個器官，且器官功能障礙數目越多，疾病的預后越差[6]。建議需及時對肺炎患者進行針對性治療，同時也要注意保護其他各重要臟器的功能，從而改善患者預后。患者病情發作時，將出現嚴重的換氣和通氣功能障礙，二氧化碳潴留、二氧化碳分壓明顯升高，更易出現機體內環境紊亂；血乳酸為反映外周組織灌注情況和細胞內氧供的敏感指標，葡萄糖無氧酵解的產物為丙酮酸，丙酮酸在無氧條件下可轉化為乳酸，合并血乳酸過高表明患者存在嚴重的組織灌注障礙和氧合障礙，從而可加重肺組織損傷，威脅患者生命安全；且氧合指數過低可造成患者急性呼吸衰竭，從而降低其呼吸膜的氧合能力，使患者病情加重[7-8]。因此，對于肺炎患者，應準確及時評估機體組織細胞的灌注和氧代謝情況，針對性給予治療，從而改善氧合，清除血乳酸，避免病情進展惡化，出現休克與呼吸衰竭。血清PCT、IL-6、CRP等炎性因子可作為臨床療效評估與病情分級診斷的重要判定指標，當機體發生感染時，將導致肺泡與支氣管功能的損傷、退化，炎性因子水平顯著升高，進而加速組胺等物質的生成和組織受損程度，導致分泌物無法得到有效清除，加重患者病情，降低后續治療的反應性，且炎性因子水平越高，越不利于患者的預后恢復；總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞作為機體免疫功能的重要組成部分，其主要作用機制在于T細胞亞群，可發揮一定的免疫與抗感染作用，其中的CD4+T細胞與CD8+T細胞可參與機體的免疫細胞毒性反應，并可起到相互抑制的作用，進而使機體的免疫功能趨于正常或保持動態平衡，當發生感染時，免疫細胞的信號傳遞可發生改變，進而CD4+T細胞、CD8+T細胞計數減少，免疫功能受到抑制，加重病情損傷程度[9]。對于炎性因子水平高，免疫功能低下的肺炎患者，應盡快明確感染病原菌，采用敏感抗生素進行治療，提高治療效果，且對于免疫力低下的患者建議接種肺炎鏈球菌疫苗，增強自身免疫功能，提高機體對病毒的防御能力，降低肺炎發生風險。肺炎患者大多食欲不振，營養攝入不足，且機體處于感染狀態并有高熱狀態時，導致分解代謝和消耗增加，肝臟蛋白合成減少、從血管滲出增多等，白蛋白可反應臟器蛋白合成情況和慢性病情況下機體的營養狀態，是維持血漿膠體滲透壓的主要物質，其水平降低，表明患者病情越嚴重，且營養嚴重不良，預后不佳[10]。臨床上除常規抗感染治療外，也需根據患者病情特點，均衡各種營養成分的攝入，綜合運用腸內外營養支持治療，維持血漿白蛋白在正常水平。

綜上，高齡、器官功能障礙數目≥4個、血乳酸值高、氧合指數低、血清PCT、IL-6、CRP水平高、血漿白蛋白水平低、總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞計數少均為社區獲得性肺炎患者預后不良的危險因素，臨床上可通過加強對以上因素的篩查與干預，減輕患者病情嚴重程度，改善預后，值得臨床研究與應用。