甲潑尼龍應用于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉鼻內窺鏡手術后的效果分析

米 順

(中山康復醫院/中山市石岐蘇華贊醫院耳鼻咽喉科，廣東 中山 528400)

鼻內窺鏡手術是治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)最為常用的治療方式之一，廣泛的臨床實踐證明通過對病變切除，可以極大的改善患者臨床癥狀和提高生活質量。但是術后患者因為鼻黏膜炎癥反應遷延不愈，鼻息肉復發率仍然高達百分之三十[1]。研究發現術后口服糖皮質激素可以有效地控制鼻黏膜炎癥反應，改善手術效果，避免鼻息肉復發[2]。臨床上廣泛選擇口服潑尼松進行藥物輔助治療，但實際治療結局與預期效果仍有一定差距。近來研究發現口服甲潑尼龍對于輔助治療CRSwNP具有良好的效果，但目前針對兩種藥物對于CRSwNP患者治療效果比較的研究較少。為此，本研究旨在探討甲潑尼龍應用于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉鼻內窺鏡手術后的效果。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年12月在我院收治的100例慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者，按照手術后藥物治療種類的不同，將其分成觀察組(51例)，對照組(49例)。

觀察組患者男性28人，女性22人，年齡在41～59歲，平均年齡(49.62±5.12)歲，病程3～7年，平均病程(4.81±1.27)年，臨床分型Ⅰ型24例，Ⅱ型17例,Ⅲ型9例。

對照組患者男性27人，女性23人，年齡在40～58歲，平均年齡(50.25±4.96)歲，病程3～6年，平均病程(4.34±1.08)年，臨床分型I型25例，II型16例,III型9例。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院倫理委員會批準。

納入標準：(1)符合《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》文章中診斷標準，明確診斷為CRSwNP，且無手術禁忌癥[3]；(2)首次確診為CRSwNP的患者；(3)無使用糖皮質激素的禁忌癥；(4)患者年齡在18～60歲之間。

排除標準:(1)術前3個月使用過激素的患者；(2)有鼻內窺鏡手術史的患者；(3)心、肝、腎功能不全的患者；(4)患有高血壓、糖尿病或頭頸部腫瘤的患者。

1.2 方法

本研究中兩組患者鼻內窺鏡手術均由同一手術團體完成，開放竇腔方式根據患者病情選擇，術中予以切除息肉、鉤突后，均使用膨脹海綿填塞鼻腔進行止血。48小時后移除止血海綿使用生理鹽水沖洗鼻腔，并囑患者出院后自行沖洗鼻腔持續8周。

觀察組患者于術后第一天開始服用甲潑尼龍(甲潑尼龍片4mg，天津天藥藥業股份有限公司，國藥準字H20020224)，每日早晨頓服24mg，每日一次，持續兩周；第三周開始口服藥量減少至每日16mg，每日一次，持續兩周；第五周開始口服藥量減少至每日8mg，每日一次，持續四周。

對照組患者則于術后第一天開始服用潑尼松(潑尼松片5mg，天方藥業有限公司，國藥準字:H41020283)，每日早晨頓服30mg，每日一次，持續兩周；第3周開始口服藥量減少至每日20mg，每日一次，持續兩周；第5周開始口服藥量減少至每日10mg，每日一次，持續四周。手術后在術后第2周、第4周、第8周對患者進行隨訪。

1.3 觀察指標

(1)手術前后鼻息肉形成相關分子的表達水平:分別在手術前及術后第8周對兩組患者鼻息肉取標本進行檢測。組織切片由我院病理科協助制備完成。使用組織免疫組化試劑盒(產品編號：SP-9001北京中衫金橋生物技術有限公司)檢測患者鼻息肉組織中血管內皮生長因子(VEGF)和轉化生長因子(TGF-β1)的表達情況。按照試劑盒說明書操作對組織切片進行各個步驟的操作。一抗:鼠抗人VEGF單克隆抗體(型號:sc-7269，Santa Cruz公司)、鼠抗人TGF-β1單克隆抗體(型號:sc-130348，Santa Cruz公司)。實驗操作完成后，選取染色對比度較好且背景清晰的組織切片，在顯微鏡(Olimpus Bx51奧林巴斯深圳有限公司)×100倍視野下觀察切片染色情況，隨機選擇3個陽性染色區域，在×400倍視野下使用同一光學條件設置下拍照。使用Image-Pro Plus6.0軟件分析，對所得 3個視野的平均光密度值分析，得出檢測VEGF、TGF-β1的相對表達量。

(2)手術前后鼻內鏡評分及VAS評分:分別對兩組患者在術前、術后第2周、第4周、第8周對患者進行鼻內鏡檢查做出鼻內鏡評分及對不適癥狀評價做出VAS評分，鼻內鏡評分：在各個時間段對患者進行鼻內鏡檢查評價患者息肉復發情況，無鼻息肉0分，鼻息肉局限于中鼻道內1分，鼻息肉超出中鼻甲下緣2分，鼻息肉長入下鼻道，堵塞鼻腔3分；息肉無水腫0分，輕度水腫1分，重度水腫2分；無膿性分泌物0分，稀薄分泌物1分，膿性分泌物2分[4]。VAS評分:癥狀包括鼻塞、打噴嚏、流涕、嗅覺減退、鼻癢、面部疼痛及不適感。每項癥狀評價為一直標尺:左端為0分，表示無相關癥狀，右端為10分，表示相關癥狀嚴重[5]。最后累加評分，兩組評分分值越高，代表患者相關癥狀越嚴重。

1.4 統計學方法

本研究的實驗數據運用SPSS 22.0統計學軟件處理。涉及到的計量資料以均數±標準差表示,統計方法運用t檢驗。計數資料以率(%)表示,統計方法運用χ2檢驗。以P<0.05表示具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后鼻息肉形成相關分子表達水平的比較

在手術前，兩組患者的VEGF、TGF-β1表達水平均無差異(P>0.05),手術后第8周，觀察組患者VEGF、TGF-β1表達水平明顯低于對照組，具有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后鼻息肉形成相關分子表達水平的比較

2.2 兩組患者手術前后鼻內鏡評分和VAS評分比較

在手術前兩組患者的鼻內鏡評分和VAS評分均無統計學差異(P>0.05),手術后2周、第4周、第8周，觀察組患者鼻內鏡評分和VAS評分評分明顯低于對照組，具有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后鼻內鏡評分和VAS評分比較分)

3 討論

鼻內窺鏡手術作為CRSwNP的有效方式得到了臨床工作者的肯定。但術后鼻黏膜持續的炎癥反應，黏膜水腫嚴重，纖維化滲出過多，竇口再次堵塞，導致臨床癥狀反復，誘發息肉的再生或形成，影響患者的生活質量。術后輔助使用糖皮質激素可以抑制炎癥因子的釋放發揮有效的抗炎作用，通過促進血管的收縮、降低血管的通透性、加強血管內皮屏障，減輕鼻黏膜的充血、水腫及纖維素滲出。從而加速鼻黏膜的愈合和正常上皮化，阻止鼻息肉的復發[6]。所以，為了最大程度地改善患者預后提高生活質量，選擇治療效果良好的糖皮質激素進行輔助治療顯得極為重要。

潑尼松是臨床常用的中效糖皮質激素，半衰期約為60分鐘，該藥物本身并沒有生物學活性，通過與皮質激素轉運蛋白結合轉移至肝臟內將碳11位上的酮基還原為羥基，轉化為潑尼松龍才能發揮強大的抗炎作用，因此往往肝臟中藥物含量最高，影響了病灶處的藥物濃度[7]。而較長時間的使用也易引起水鈉潴留加重水腫的發生，引起癥狀的反復。

甲潑尼龍極易由消化道吸收，半衰期約為2.5小時，其本身以活性形式存在，無須經生物轉換發揮作用。其分子結構在潑尼松的基礎碳6位上多連接了一個甲基，藥物起效更加迅速，因此甲潑尼龍抗炎作用約為同等潑尼松的3倍，并且其鹽皮質激素樣作用較小，水鈉潴留作用較弱，不易加重水腫反應[8]。

VEGF、TGF-β1在CRSwNP患者鼻息肉組織中高表達，與組織水腫和鼻息肉形成顯著相關。本研究中手術后第8周，觀察組患者VEGF、TGF-β1表達水平明顯低于對照組。說明使用甲潑尼龍對CRSwNP患者術后進行輔助治療可以顯著降低鼻息肉組織中VEGF、TGF-β1表達水平，在分子水平調控，降低鼻息肉的形成。可能的原因為：病理狀態下，組織缺氧狀態促進HIF-1α聚集誘導VEGF生成增多；大量增加的嗜酸性粒細胞和成纖維細胞通過旁分泌和自分泌形式產生更多TGF-β1。甲潑尼龍無需要在體內轉換即可發揮生物效應，無轉化過程藥物損失及藥物濃度水平再分布，具有比潑尼松更強的抗炎作用，大大緩解了病灶處組織充血、水腫解除局部缺氧環境，減少了VEGF生成；更好抑制嗜酸性粒細胞和成纖維細胞增多和移行，因此減少了病灶處TGF-β1的分泌。

鼻內鏡評分反映了患者鼻息肉的復發情況，VAS評分反映了患者主觀CRSwNP的癥狀情況。本研究中手術后2周、第4周、第8周，觀察組患者鼻內鏡評分和VAS評分評分明顯低于對照組(P<0.05)。說明使用甲潑尼龍對CRSwNP患者術后進行輔助治療鼻內鏡評分及VAS評分更低，顯著減少鼻息肉的復發和相關癥狀的發生。其可能的原因為：甲潑尼龍具有比潑尼松更強的抗炎作用，及上述中通過減輕水腫、充血，解除局部缺氧狀態，抑制炎癥細胞等作用，更大程度減少了VEGF、TGF-β1對組織纖維化和微血管生成的促進作用，降低了鼻息肉的復發；甲潑尼龍碳6位上甲基的特殊結構使藥物起效更加迅速，無需生物轉化的特性使局部藥物濃度更高，其鹽皮質激素樣作用較潑尼松更小，水鈉潴留作用更弱，能更好地減輕水腫相關癥狀，因此甲潑尼松能更好緩解患者主觀癥狀。

綜上所述，甲潑尼龍應用于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉鼻內窺鏡手術后能顯著減少鼻息肉形成相關分子VEGF、TGF-β1的表達水平，減少鼻息肉的復發和緩解患者主觀癥狀。