早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)與假性脈管浸潤(rùn)發(fā)生率的關(guān)系分析

梁燕寧

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南 洛陽(yáng) 471003)

子宮內(nèi)膜癌屬最常見女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的一種,約占20%～30%,且發(fā)病率逐年上升,嚴(yán)重威脅了女性的身心健康[1]。手術(shù)分期仍然是確定疾病程度的最準(zhǔn)確方法。隨著微創(chuàng)觀念的普及,腹腔鏡技術(shù)成為了子宮內(nèi)膜癌治療的重要選擇[2-4]。研究表明,腹腔鏡手術(shù)比經(jīng)典開腹手術(shù)的無(wú)瘤生存率及總生存率更好[5]。光鏡下于血管或淋巴管腔隙中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞即為淋巴脈管間隙浸潤(rùn)(lympho-vascular space invasion,LVSI)[6]。腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌時(shí)或因?yàn)槿藶椴僮鞯仁中g(shù)原因?qū)⒛[瘤細(xì)胞或團(tuán)塊擠壓進(jìn)脈管腔隙內(nèi),稱為假性脈管浸潤(rùn)(pseudo vascular invasion,PVI)[7-8]。LVSI、PVI可影響子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后,且可輔助術(shù)后治療方式及程度的選擇。本研究旨在分析早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)與假性脈管浸潤(rùn)發(fā)生率間的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集本院2016年1月至2018年10月經(jīng)治早期子宮內(nèi)膜癌且病例資料完整者共90例,年齡范圍44～66歲,平均年齡為(54.3±4.5)歲。其中,其中行腹腔鏡手術(shù)者(即腹腔鏡組)45例,年齡范圍45～65歲,平均年齡為(53.9±4.4)歲,體質(zhì)量指數(shù)(23.6±2.5)kg/m2;行開腹手術(shù)者(即開腹組)45例,年齡范圍45～65歲,平均年齡為(54.6±4.6)歲,體質(zhì)量指數(shù)(23.8±2.4)kg/m2。兩組一般資料(年齡、體質(zhì)量指數(shù))無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)術(shù)后病理確診且病例資料完整;術(shù)后分期均為Ia期;術(shù)前均未接受放化療及免疫療法;不合并或伴發(fā)其他器官或組織的腫瘤;患者了解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并卵巢、輸卵管及其他類型子宮相關(guān)性癌癥或轉(zhuǎn)移癌;腹腔鏡手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者;合并血液系統(tǒng)腫瘤;合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;合并肝腎心相關(guān)疾病;術(shù)前曾接受其他治療者。本研究得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方式 腹腔鏡手術(shù):氣管插管、全麻后,取截石位,行消毒、鋪巾、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備,共取臍正中、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、平臍左側(cè)腹直肌外交點(diǎn)及其對(duì)應(yīng)下方10mm處為穿刺點(diǎn),選用超聲刀對(duì)陰道穹隆行環(huán)切切除子宮及雙附件。

開腹手術(shù):氣管插管、全麻后,選取恥骨聯(lián)合中點(diǎn)至臍間或恥骨聯(lián)合中點(diǎn)至臍上約3cm處為手術(shù)切口,行筋膜外全子宮及雙附件切除術(shù)。

1.3PVI及LVSI判定 由2位病理科專家分別對(duì)患者的病理切片進(jìn)行閱片,記錄、鑒別LVSI、PVI并給出相應(yīng)的病理分級(jí),出現(xiàn)2者判定結(jié)果不一致時(shí),由第3位更高年資的病理科醫(yī)師復(fù)核、判定。PVI判定標(biāo)準(zhǔn)如下[9]:①原發(fā)腫瘤分級(jí)較低(G1、G2)的前提下血管內(nèi)卻出現(xiàn)大量腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn);②腫瘤細(xì)胞僅累及外層肌層中的厚壁大血管,而內(nèi)層肌層小血管未見受累;③腫瘤細(xì)胞和脈管腔隙形態(tài)不完全一致;④腫瘤細(xì)胞和脈管之間無(wú)連接或連接疏松;⑤脈管周圍無(wú)淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);⑥脈管內(nèi)腫瘤細(xì)胞結(jié)合疏松,可呈乳頭狀等形態(tài),可見中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);⑦腫瘤細(xì)胞旁的因間質(zhì)組織收縮而產(chǎn)生腔隙,且腔隙內(nèi)無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋;同時(shí)滿足①-⑤,及⑥-⑦中之一者方可確診為PVI。LVSI判定標(biāo)準(zhǔn):于血管或淋巴管腔隙中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

1.4隨訪信息 隨訪1年,每2個(gè)月復(fù)查1次,復(fù)查內(nèi)容包括全身骨掃描、胸腹部CT、腫瘤標(biāo)志物、盆腔MRI等,隨訪腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1腹腔鏡組與開腹組病理分級(jí)對(duì)比 兩組病理分級(jí)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡組、開腹組病理分級(jí)比較

2.2腹腔鏡組與開腹組脈管浸潤(rùn)情況對(duì)比 共90例早期子宮內(nèi)膜癌納入研究,其中脈管內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞團(tuán)者30例,其中LVSI者21例、PVI者13例,LVSI及PVI并存者4例。兩組脈管內(nèi)腫瘤細(xì)胞團(tuán)及LVSI發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)。腹腔鏡組PVI發(fā)生率(22.22%)高于開腹組(6.67%),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡組、開腹組脈管浸潤(rùn)情況對(duì)比

2.3腹腔鏡組與開腹組LVSI、PVI的病理表現(xiàn) 腹腔鏡組PVI為10例,均表現(xiàn)為外層肌層厚壁大血管中可見癌栓,伴間質(zhì)組織等。10例中LVSI與PVI共存3例,余均為PVI。10例患者病理分級(jí)均為G1或G2。開腹組PVI為3例,均表現(xiàn)為脈管內(nèi)的游離狀癌栓,病理分級(jí)均為G1或G2。腹腔鏡組有5例在厚壁脈管中見到正常組織,此為開腹組所未見。

2.4隨訪結(jié)果 30例LVSI和PVI患者中失訪1例,失訪率2.9%(1/35)。25例未見腫瘤復(fù)發(fā)者。4例腫瘤復(fù)發(fā),其中2例為L(zhǎng)VSI合并PVI者(腹腔鏡組),分別于術(shù)后6、11個(gè)月死亡;1例為L(zhǎng)VSI(開腹組),于術(shù)后8個(gè)月死亡;1例為PVI(開腹組),于術(shù)后12個(gè)月死亡。4例復(fù)發(fā)患者的病理類型均為低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。

3 結(jié)論

2008年Logani S等[10]首先報(bào)道了1例早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)后術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)脈管廣泛受累,并將其命名為假性脈管浸潤(rùn)(pseudo vascular invasion,PVI),并猜測(cè)其或與惡性腫瘤的淋巴或血行轉(zhuǎn)移相關(guān)。隨著腹腔鏡技術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌治療中的逐漸應(yīng)用,其在術(shù)后病理易發(fā)現(xiàn)PVI的現(xiàn)象日益得到關(guān)注。

PVI具體發(fā)生原因不詳,但基本考慮以下兩個(gè)方面[11-12]:①腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中,因?yàn)殓R頭、舉宮器等在操作過(guò)程中發(fā)生的宮腔壓力變化以及操作器材對(duì)子宮內(nèi)膜的機(jī)械性摩擦使得腫瘤性或非腫瘤性細(xì)胞在壓力的作用下移行入脈管內(nèi)。本研究腹腔鏡組PVI均表現(xiàn)為外層肌層厚壁大血管中可見癌栓,伴間質(zhì)組織等,且腹腔鏡組有5例在厚壁脈管中見到正常組織,此為開腹組所未見,可能由于病理切片制作過(guò)程中,因?yàn)榍衅鳈C(jī)械性摩擦等原因使得腫瘤細(xì)胞移位入脈管腔隙內(nèi)。

Krizova等[13]對(duì)來(lái)自2個(gè)中心的266個(gè)腹腔鏡子宮切除標(biāo)本進(jìn)行了回顧性組織病理學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)相比于開腹手術(shù)更易發(fā)生PVI(P<0.05),但兩者LVSI發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡及開腹手術(shù)均可見LVSI及PVI發(fā)生,兩者脈管內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞團(tuán)及LVSI發(fā)生上無(wú)差異(P>0.05),但腹腔鏡組PVI發(fā)生率高于開腹組(P<0.05),提示腹腔鏡手術(shù)相比于常規(guī)開腹手術(shù)更易發(fā)生PVI[14]。隨訪期以內(nèi),腹腔鏡組發(fā)生死亡病例2例,且病理類型僅為低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。LVSI與PVI的中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間分別為45、43個(gè)月。因?yàn)楸窘M研究納入病例量有限、隨訪時(shí)間較短等因素,無(wú)法對(duì)PVI是否會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響進(jìn)行評(píng)估,這也與既往研究結(jié)果基本一致[15]。

綜上,早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)更易發(fā)生假性脈管浸潤(rùn),但其與預(yù)后相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究