PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)效果及術(shù)后髓內(nèi)釘與股骨前皮質(zhì)撞擊的誘發(fā)因素

閆 輝 陳 超 江起庭

1.徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院(江蘇 徐州 221000);2.南京江北醫(yī)院(江蘇 南京 210048)

隨著我國老齡化社會(huì)的推進(jìn),老年相關(guān)性疾病發(fā)病率逐漸上升,股骨粗隆間骨折是典型病例,該病的發(fā)生與年齡漸增后骨質(zhì)持續(xù)丟失密切相關(guān)。此外股骨粗隆解剖中血管數(shù)量較多,骨折端愈合概率大,既往患者及家屬更傾向于保守治療以避免手術(shù)創(chuàng)傷,但長期臥床后壓瘡、肢體長短不一致、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生概率較高,不利于患者的預(yù)后[1];醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了手術(shù)環(huán)境的改善、提高了手術(shù)安全性,目前針對(duì)股骨粗隆間骨折患者更推薦手術(shù)干預(yù),盡可能的提高生活質(zhì)量。股骨粗隆間骨折手術(shù)方式除常規(guī)外固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)外,常用術(shù)式還包括髓外固定及髓內(nèi)固定,前者以動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)、股骨近端鎖定鋼板(Proximal femoral locking plate,PFLP)為代表,手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后負(fù)重早、并發(fā)癥少,但較長的螺釘作用臂增加了骨折端移位風(fēng)險(xiǎn),且對(duì)于合并外側(cè)壁損傷的病例難以有效修復(fù)固定[2],因此髓內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)凸顯。

股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail,PFNA)微創(chuàng)是經(jīng)過改良的髓內(nèi)固定術(shù)式,螺旋刀片更易置入進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間、減少骨量丟失,同時(shí)能保證有效的牢固性,降低術(shù)后旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻畸形等概率。相較于傳統(tǒng)PFNA術(shù)5至10cm的手術(shù)切口,微創(chuàng)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快,但臨床關(guān)于PFNA微創(chuàng)資料相對(duì)較少,故以回顧性研究方式探討PFNA微創(chuàng)術(shù)式的可行性,為老年股骨粗隆間骨折提供更多的手術(shù)治療資料;臨床存在主釘與股骨前皮質(zhì)層的異常接觸(即撞擊),導(dǎo)致患者出現(xiàn)患肢前側(cè)疼痛、延誤肢體康復(fù)時(shí)間,本文就此展開撞擊相關(guān)因素的可能性分析,以最大程度上提高治療質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月-2021年6月本院診斷為股骨粗隆間骨折患者110例為觀察對(duì)象,分為微創(chuàng)組(60例)及常規(guī)組(50例),微創(chuàng)組中男性31例,女性29例;年齡波動(dòng)在67.68～84.32歲,平均(75.38±4.17)歲;患肢肢體側(cè)別,左側(cè)32例、右側(cè)28例;AO分型,A1型21例、A2型18例、A3型21例;受傷原因中,生活跌倒39例、交通意外10例、其他11例;合并慢性病種類中,高血壓37例、糖尿病10例、穩(wěn)定型心絞痛7例、肺源性心臟病1例、慢性阻塞性肺疾病2例。常規(guī)組中男29例、女21例;年齡65.18～82.11歲,平均(73.78±6.17)歲;左側(cè)骨折30例、右側(cè)骨折20例;A1型19例、A2型15例、A3型16例;生活跌倒36例、交通意外8例、其他6例;合并高血壓24例、糖尿病6例、穩(wěn)定型心絞痛6例、慢性阻塞性肺疾病3例、其他11例。兩組患者基礎(chǔ)資料有良好同質(zhì)性,可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)明確診斷;②均為單側(cè)肢體損傷;③既往無股骨手術(shù)史、無股骨畸形;④患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)文件說明;⑤本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎臟疾病;②合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病;③下肢靜脈、動(dòng)脈斑塊形成;④血壓、血糖波動(dòng)過大,不利于手術(shù)實(shí)施。

1.5手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)前均接受4～5kg重量的下肢皮膚牽引,合并慢性病者術(shù)前積極控制病情,完善術(shù)前準(zhǔn)備,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,麻醉方式以腰硬聯(lián)合麻醉為主,次選全身麻醉。常規(guī)組行常規(guī)PFNA,仰臥,健側(cè)下肢擺放體位呈屈曲外展,固定并將患肢適當(dāng)內(nèi)收,C型臂下閉合復(fù)位,利用PFNA透光尺測(cè)量所需主釘?shù)闹睆?股骨大粗隆頂點(diǎn)位置做手術(shù)切口,長度約為5至10cm,目標(biāo)位置顯露后置入導(dǎo)針、擴(kuò)髓,期間按需求拍攝患肢X線片,確定主釘釘點(diǎn)剛好位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍向內(nèi)側(cè)偏移;選擇擴(kuò)髓鉆頭,逐步擴(kuò)髓至股骨遠(yuǎn)端;釘入主釘,導(dǎo)針自大粗隆外側(cè)的下方進(jìn)入,進(jìn)入深度距離關(guān)節(jié)面1cm位置;選擇螺旋刀片,鉆開股外側(cè)皮質(zhì),安裝零件并敲入螺旋刀片,鎖定,鉆孔鎖定遠(yuǎn)端,交鎖螺釘安置并安裝尾帽,橡皮條引流、包扎。

微創(chuàng)組患者行PFNA微創(chuàng)手術(shù),于骨科牽引床上取平臥位,頭、軀干稍向健側(cè)偏移,固定樁則偏向患側(cè),健側(cè)下肢屈曲、有效固定,患肢牽引、內(nèi)收。C臂下理想閉合復(fù)位后,于股骨大粗隆頂點(diǎn)向上5cm位置直接刺入骨髓腔導(dǎo)針,進(jìn)入大粗隆部后依靠C臂引導(dǎo)緩慢推進(jìn)骨髓腔內(nèi);就導(dǎo)針走向做約2cm縱行切口,髓腔鉆進(jìn)入后擴(kuò)髓,C臂下確認(rèn)主釘尖端處于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏內(nèi)側(cè),進(jìn)針點(diǎn)水平線與髓腔長軸平行,依據(jù)患者髓腔情況、前弓角角度選擇合適大小、直徑的主釘,并逐漸擴(kuò)張股骨剩余髓腔。再次評(píng)估骨折端復(fù)位情況,將主釘緩慢敲進(jìn);螺旋刀片定位、置入,股骨遠(yuǎn)端確定螺釘并在近端放置尾帽,視情況引流,包扎。

1.6觀察指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間等,統(tǒng)計(jì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。評(píng)估并比較手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)得分。分析術(shù)后內(nèi)置物與皮質(zhì)發(fā)生撞擊的可能性因素,因素選擇包括年齡、BMI、AO分型、前弓角等。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)療效[3],采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表,內(nèi)容包含患肢疼痛、功能(步態(tài)、功能性活動(dòng)等)、下肢畸形程度等,得分范圍為0～100分,得分越高則功能越好。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理,不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析,單因素分析中計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料則行χ2檢驗(yàn),用logistic回歸分析法判斷可疑因素,檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05。注意自變量與因變量共性檢驗(yàn)中校準(zhǔn)α為0.005(因共有10項(xiàng)納入模型,包括3個(gè)連續(xù)變量和3個(gè)交互作用項(xiàng)及分類項(xiàng),0.05/10)

2 結(jié)果

2.1觀察術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況 微創(chuàng)組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后出血量及術(shù)后負(fù)重開始時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05),手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后常規(guī)資料比較

2.2手術(shù)前、手術(shù)后髖功能 觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),隨著時(shí)間的延長,患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分越高。見表2。

2.3并發(fā)癥比較 隨訪結(jié)束時(shí),微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較(分)

表3 并發(fā)癥比較(例,%)

2.4撞擊影響因素分析 觀察術(shù)肢正側(cè)位X線片,60例手術(shù)患者中撞擊病例34例(56.67%),以此分為觀察組34例、對(duì)照組26例。兩組在年齡、性別、BMI、前弓角角度、進(jìn)針點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);而骨折肢體側(cè)別、髓內(nèi)釘直徑與髓腔平均直徑比值、AO分型方面無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組相關(guān)資料比較

2.5撞擊發(fā)生的多因素logistic回歸分析 以有無撞擊為因變量,如發(fā)生撞擊則賦值為1,反之賦值為0;性別(女性賦值為1,男性賦值為0)、年齡(連續(xù)變量資料)、BMI(連續(xù)變量資料)、前弓角(連續(xù)變量資料)、進(jìn)針點(diǎn)位置(后1/3入針賦值為2,中1/3入針賦值為1,前1/3入針賦值為0)為自變量,logistic回歸分析后顯示撞擊誘發(fā)因素包括性別、BMI、前弓角、進(jìn)針點(diǎn)、年齡。見表5,各因素評(píng)估撞擊發(fā)生ROC曲線見圖1。

表5 撞擊發(fā)生因素的logistic分析

2.6模型預(yù)測(cè)效能分析 本研究中,共有10項(xiàng)納入模型,所有交互項(xiàng)的Sig值均高于0.005,因此所有連續(xù)自變量與因變量logit轉(zhuǎn)換值之間存在線性關(guān)系(見表6);且各個(gè)自變量之間的共性檢驗(yàn)中,容忍度均遠(yuǎn)大于0.1,VIF均小于10,不存在多重共線性;且該logistic回歸模型中能夠檢出撞擊發(fā)生的靈敏度是91.2%,特異度是92.3%(見表7)。

圖1 撞擊發(fā)生的多因素評(píng)估ROC曲線

表6 方程中所有連續(xù)自變量與因變量logit轉(zhuǎn)換值之間線性關(guān)系檢驗(yàn)結(jié)果

表7 模型預(yù)測(cè)能力評(píng)估

3 討論

老年股骨粗隆骨折是臨床骨科常見病例,患者常合并骨質(zhì)疏松,此外還可合并心腦血管等慢性疾病,增加了術(shù)后墜積性肺炎、腦血管意外、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且不利于骨折端愈合、降低預(yù)期療效。PFNA是在伽馬釘技術(shù)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而來,為了避免伽馬釘脫出風(fēng)險(xiǎn),新開發(fā)的重建釘長度等同于股骨整個(gè)骨髓腔長度,較小直徑的主釘及取代近端拉力螺釘?shù)穆菪镀沟貌牧蠐碛兄С止潭ā⒒瑒?dòng)及防止旋轉(zhuǎn)優(yōu)勢(shì),且小直徑主釘置入降低了操作過程中對(duì)股骨近端的損害,同時(shí)重建釘本質(zhì)為髓內(nèi)固定方式,能較好的維持骨折端血液供給;PFNA的螺旋刀片取代了傳統(tǒng)髓內(nèi)固定中的螺釘,在主釘置入后能減少因多次鉆孔導(dǎo)致的骨質(zhì)丟失[4],刀片敲入股骨頸后能形成穩(wěn)固的骨質(zhì)隧道,還能利用更寬的刀片尖端獲得更大的骨質(zhì)接觸面積,進(jìn)一步壓塞緊密骨質(zhì)、防止旋轉(zhuǎn),降低螺釘切出概率、提高穩(wěn)定性;同時(shí)在鎖釘遠(yuǎn)端有減壓凹槽,在無需擴(kuò)大髓腔的條件下即可插入,使得股骨側(cè)的集中應(yīng)力降低[5],更利于術(shù)后骨折端的愈合。微創(chuàng)條件性下完成PFNA,患者切口更小,本文中平均切口長度僅(2.67±1.04)cm,小于常規(guī)組,略小于張偉等[6]研究中患者切口長度,而患者手術(shù)耗時(shí)則略長于溫子歡等[7],可能與微創(chuàng)操作下加大了定位導(dǎo)針進(jìn)入股骨髓腔的難度進(jìn)而增加手術(shù)時(shí)間,而本研究中微創(chuàng)組耗時(shí)與常規(guī)組相比尚未構(gòu)成統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與操作者熟練度有關(guān);因切口小、創(chuàng)傷小,微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較常規(guī)組有優(yōu)勢(shì);住院時(shí)間等指標(biāo)則與臨床相關(guān)研究結(jié)果類似[8],患者的負(fù)重時(shí)間較為滿意,且髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分顯示經(jīng)PFNA微創(chuàng)治療后,大粗隆部位的軟組織腫脹和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙好轉(zhuǎn),且優(yōu)于常規(guī)組。在并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)中,均未出現(xiàn)退釘、內(nèi)固定切出等病例,表明PFNA微創(chuàng)固定方式近期療效較好,3例患者出現(xiàn)的大腿疼痛,均在取出髓內(nèi)釘后有效緩解,疼痛原因一方面可能與術(shù)后切口疼痛有關(guān),一方面可能與髓內(nèi)釘直徑較粗、長度較長與骨前弓匹配性較差撞擊皮質(zhì)后引起疼痛,針對(duì)此類型患者指導(dǎo)其適當(dāng)延遲負(fù)重時(shí)間。

股骨粗隆間骨折并不代表骨折線一定涉及粗隆下方位置,此時(shí)患者股骨前弓仍有解剖學(xué)的完整性及連續(xù)性[9],PFNA微創(chuàng)操作時(shí)主釘往往偏向骨髓腔前方,股骨干前側(cè)皮質(zhì)遭受釘頭撞擊,術(shù)后可能出現(xiàn)患肢疼痛等癥狀。在誘發(fā)撞擊相關(guān)因素評(píng)估中,表4、5示年齡、性別、前弓角均為風(fēng)險(xiǎn)因素,生理狀況下年齡與骨質(zhì)疏松程度成正比,而骨髓腔形態(tài)受骨質(zhì)影響,年齡越大則骨髓腔形態(tài)改變?cè)酱骩10],致使髓內(nèi)釘與骨髓腔匹配度下降,進(jìn)而發(fā)生撞擊;骨髓腔形態(tài)發(fā)生應(yīng)力性改變后,股骨前弓角度變大,故更易發(fā)生撞擊,本研究中觀察組中前弓角大于對(duì)照組;女性前弓角通常大于男性,因此性別亦成為誘發(fā)因素,但有學(xué)者[11-12]表明對(duì)于股骨小粗隆峽部至平面中點(diǎn)下方20mm位置的骨髓腔直徑在男女性別方面是沒有差異的,且隨著骨質(zhì)疏松、骨髓腔的擴(kuò)大進(jìn)一步縮小了性別差異對(duì)于前弓角造成的差異,與本研究此項(xiàng)結(jié)果略有出入,還可能與樣本量較小導(dǎo)致的差異有關(guān)。關(guān)于BMI差異,數(shù)值越大者通常前弓角越大,使髓內(nèi)釘置入困難,因此對(duì)于肥胖患者在適當(dāng)擴(kuò)髓后或選擇合適長度、直徑的髓內(nèi)釘再行置入。

在髓內(nèi)釘進(jìn)針位置選擇中有靠近股骨大粗隆前1/3、中1/3及靠近遠(yuǎn)端髓腔的1/3(即后1/3),進(jìn)針點(diǎn)的不同決定髓內(nèi)釘放置位置及方向的差異,表1顯示進(jìn)針點(diǎn)的選擇是術(shù)后撞擊風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)因素之一,且后1/3進(jìn)針發(fā)生撞擊概率更高,PFOHL等[13]亦認(rèn)為,置入位置是股骨粗隆間骨折手術(shù)效果重要影響因素。擴(kuò)髓后在置入的髓內(nèi)釘型號(hào)通常小于髓腔銼型號(hào),主釘置入后與股骨腔并不能完全貼合,此時(shí)在更靠近大粗隆的前1/3位置進(jìn)針后髓內(nèi)釘長度、軸線能更符合骨髓腔軸線,降低發(fā)生撞擊的可能性;越靠近股骨大粗隆中后位置進(jìn)針,髓內(nèi)釘置入角度越大,導(dǎo)致股骨前弓角對(duì)髓內(nèi)釘置入影響增大,撞擊前側(cè)皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)增加。王昊等[14]認(rèn)為就此情況應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量前弓角,并依據(jù)患者BMI及股骨骨髓腔差異針對(duì)性選擇髓內(nèi)釘型號(hào),合理選擇進(jìn)針點(diǎn),減少術(shù)中返工次數(shù)。

綜上所述,微創(chuàng)PFNA微創(chuàng)手術(shù)在治療股骨粗隆間骨折中能取得滿意效果,患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等均能得到良好控制,有助于患者髖功能的恢復(fù)且安全性較高。而手術(shù)患者年齡、BMI、性別差異、前弓角、進(jìn)針點(diǎn)均可導(dǎo)致術(shù)后髓內(nèi)釘與股骨前皮質(zhì)撞擊,引發(fā)系列不良癥狀。