民營醫院全面預算管理中存在的問題及對策探討
——以南京邦德中醫醫院為例

文/楊春琴（南京邦德中醫醫院）

2009年我國新醫改序幕正式拉開，國務院發布《衛生體制改革的意見》，對醫療改革提出了新的要求。2016年，政府取消藥品加成，隨后又推行醫療耗材零加成的政策，給民營醫院營業收入造成了巨大影響。為了促進民營醫院健康發展，國家陸續出臺多項政策與指導文件，營造了良好的政策環境，也加劇了醫療行業的競爭，促進了多元競爭格局的形成。新醫改政策對民營醫院藥品收入及醫療耗材收入的約束，再加上市場的激烈競爭，讓民營醫院面臨著巨大的財務風險與經營管理風險。提供公共醫療衛生服務這一特殊性質，決定了民營醫院在經營管理中既要關注經濟效益，又要重視社會效益。如何在新醫改政策引導下，通過科學的管理降低成本，提高資金的有效運用，實現對風險的精準識別與防控，維持并提升經濟效益、社會效益，成為當前民營醫院亟須解決的問題。

一、民營醫院全面預算管理特點

民營醫院全面預算管理具有戰略性、系統性和全過程性的特點。從時間上看，民營醫院根據當前內外環境變化對自身戰略發展作出統籌規劃，制定戰略目標。

基于此，計劃安排醫院未來一定時間內的經營管理活動。從空間上看，民營醫院圍繞戰略目標設計預算目標，按照各部門、科室的業務特點將其細化至崗位，細分到具體數據與時間。全面預算管理并不是在各部門、科室獨立運行，而是一項系統性的工程，涉及財務、業務、資金、成本、患者服務等多個方面，涵蓋思想環境、制度體系、組織架構、管理信息化、人才培養等多項管理內容，需要各部門、各科室的共同參與。站在業務的角度看，全面預算模式下從經濟業務的發生到結束，民營醫院實施全過程監督，關注事前、事中和事后不同階段的成本、資金管控[1]。

二、民營醫院全面預算管理中存在的主要問題

（一）預算意識欠缺

1.業務部門預算認知較為片面

南京邦德中醫醫院（以下簡稱邦德中醫）全面預算管理實施初期，由于預算管理經驗匱乏，編制預算以財務部門為主。在此影響下，業務部門中的許多人員對全面預算的認知呈現出片面化的特點，具體表現為將全面預算定義為財務部門的工作。因此，管理實踐中業務部門的全面預算參與度較低。

2.各科室對成本預算管控不重視

邦德中醫設有中醫肝腸科、中醫腫瘤科、中醫骨科、中醫外科、中醫康復科、中醫婦科等多個科室，并建立了五大診療中心。在長期的經營管理中，各科室始終關注硬件設備的更新以及臨床診療技術的提升，對成本預算管控并不重視，也不明確自身的預算管理責任，影響了全面預算管理工作的深入推進。

（二）預算編制不合理

1.編制依據科學性不足

預算編制是全面預算管理的開端，對編制依據的選取直接影響編制質量。邦德中醫在預算編制過程中，并沒有以醫院的戰略目標、經營計劃、當前經營管理情況作為編制依據，也沒有考慮到市場環境變化對預算的影響，僅是參考歷史預算數據、憑借往期預算經驗來進行編制，造成編制依據不具有科學性[2]。

2.編制程序不完善

邦德醫院預算編制程序并不完善，僅是“自上而下”的，決策管理層直接指定預算編制方案并下放預算任務，各科室、部門被動接受。而且，由于醫院內部并未建立橫縱聯合的信息溝通機制，醫院各部門、科室間的橫向溝通以及上下層間的縱向溝通不暢，各部門、科室及各管理層級并未真正參與到預算編制中，降低了預算編制的合理性與可操作性，也影響了后續預算目標完成度的提升。

編制方法與預算目標及指標體系設計是編制程序中的重要內容，從當前邦德中醫預算編制情況來看，存在編制方法不當、預算目標及指標設計不完善的問題。

（1）編制方法選擇不當

各部門、科室的業務范圍不一，預算內容有明顯差異，醫院應當采取針對性、差異化的預算編制方法。但是，具體編制實踐中對于預算編制方法的選擇并不適當，僅采用單一增量法進行編制，將上一預算期內的預算數據作為參考，按一定比例上下調整后得出預算數據[3]。這樣的編制方法，既沒有對醫院內外環境中存在的預算動因進行充分考慮，又遏制了編制方案合理性與可操作性的提升。

（2）預算目標及指標體系設計有待加強

預算目標的設計需要醫院平衡好長期戰略發展與短期經營管理間的關系，而預算指標體系的設計需要醫院認識到非財務因素的影響，增加非財務指標占比。然而，邦德中醫預算目標的設計僅考慮到了短期的經營管理，并未與醫院長期的戰略規劃進行深度融合，預算指標體系的設計表現出了明顯的財務傾向性，非財務指標占比較少，導致預算管理在達成戰略目標與經營目標、促進績效考核等方面的功能難以實現。整體來看，邦德醫院預算目標及指標設計還有待進一步加強。

（三）預算執行不到位

1.預算下達不力

預算下達不力是全面預算執行中存在的主要風險之一，極有可能造成執行、考核無據可依。受預算目標與指標體系設計不足的影響，再加上各科室的預算參與度不高，邦德中醫全面預算管理中預算下達不力的問題較為嚴重，業務部門及各科室并不清楚自身的預算管理責任與任務。

2.全流程執行控制機制欠缺

全流程執行控制機制的建立，有利于增強預算執行效果，做到執行偏差問題的及時發現與處理。邦德中醫全流程控制機制欠缺主要表現在以下幾個方面：一是事前沒有針對各部門、科室制定具體的預算執行計劃，而是直接由財務部門開展預算執行工作；二是事中缺少對執行過程的有效監督，沒有設置專門的監督崗位承擔預算執行監督工作；三是事后預算執行與分析機制尚未完全形成，缺乏對執行重大偏差深層次原因的分析。

三、民營醫院加強全面預算管理的措施與建議

（一）滲透全面預算管理理念，促進全員參與

1.改善業務部門對預算管理的片面認知

民營醫院應當將全面預算管理內容列入業務集中學習培訓計劃中，采取線上視頻學習、線下授課加分組討論等形式針對業務部門開展全面預算管理相關培訓活動，改善業務部門對預算管理的片面認知，糾正相關人員“預算是財務部門的工作”這一錯誤認知，建立其參與預算管理的意識。在日常的經營管理中，民營醫院可給予業務部門預算參與的機會，引導相關人員應用財務管理知識解決業務中的預算超支問題，從而對業務人員產生潛移默化的影響，使其將預算理念根植于心。

2.各科室樹立成本效益意識，做好成本預算管控工作

成本預算在全面預算中屬于業務預算，關系到醫院經濟效益和社會效益的提升。民營醫院應當遵循醫療技術提升與成本預算管理相結合、經濟效益與社會效益并重的原則，向各科室進行成本預算管理的宣傳教育，幫助各科室人員樹立成本效益意識，同時宣傳醫院特有的成本管理理念，使各科室人員明確科室內部成本控制與醫院總體效益提升是相互聯系的，形成降本增效的思想態度，進一步做好成本預算管控工作，并參與到全面預算管理中來。

（二）優化預算編制，增強編制合理性

1.科學確定編制依據

醫院預算并非一成不變，而是受醫院內外環境變化的影響發生動態變化。

外部受市場、行業、經濟及政策等因素影響，內部受醫院戰略、經營計劃、管理制度等因素影響。民營醫院在預算編制過程中，應當充分考慮內外環境中存在的預算動因，基于此科學確定編制依據，而不是單純參考歷史預算數據、憑借往期預算經驗來進行編制。

2.完善編制程序

相對健全的預算編制程序是“兩上兩下”式的。醫院決策層下發預算編制通知，執行層各部門、科室選擇適當的預算方法編制預算草案，交于管理層、決策層進行層級審核、評議，形成最終的預算方案；決策層以戰略目標為指引對預算目標進行層層落實，指導、監督預算方案的執行，并結合實際情況作出必要的預算調整。民營醫院應當對現行預算編制程序進行完善，構建“兩上兩下”式的編制程序，同時，劃分預算編制責任與工作任務，以滿足全面預算模式下的編制需要。比如，對于學科發展計劃、醫療設備、醫療項目等方面的預算，由臨床病區、醫技科室提出編制要求，為后續的科室精細化管理奠定堅實基礎。為了確保預算編制程序的正常運行，民營醫院有必要根據不同階段、不同內容的預算管理職能需要對現行組織架構進行調整，建立專業化的管理組織承擔全面預算管理工作的實施。

（1）合理選擇編制方法

當前民營醫院可應用的預算編制方法多種多樣且各有利弊，醫院應當結合實際業務情況，基于對不同編制方法適用范圍及特點的深入思考，合理選擇編制方法[4]。

比如，根據福建省腫瘤醫院財務處處長陳新平教授的預算編制經驗，對于醫院各項收入與支出可以將增量法與零基預算法相結合進行測算，根據業務所反映的預算執行情況以及醫院戰略目標、實際經營管理情況，選擇更為恰當的預算數據作為預算建議數。

（2）加強預算目標及指標體系設計

醫院預算目標的本質在于階段性落實醫院戰略目標，倘若預算目標和戰略目標間的關系沒有平衡好，就無法準確反映醫院的經營管理與服務情況，并說明醫院資源分配的優先順序及合理性，從而引起預算管理短期行為的發生，造成資源浪費。因此，民營醫院在預算目標設計中，要以醫院戰略目標為指導進行設計，將戰略目標分步驟落實到預算中[5]。

預算管理中的多種非財務因素，如內部業務流程、患者、員工學習與成長等，會對全面預算管理成效產生直接影響[6]。所以，對于民營醫院而言，不僅要關注財務指標的設計，還要重視非財務指標的設計。基于平衡記分卡的預算模式能夠將財務指標與非財務指標進行有機連接，實現戰略規劃在具體預算執行行動中的落實，便于醫院平衡好預算目標與戰略目標的關系。民營醫院可根據實際需要確定是否構建基于平衡記分卡的預算模式。

（三）加大預算執行力度

1.擴大預算覆蓋面，實現預算全覆蓋

醫院全面預算相關制度實施辦法總則明確規定，要將醫院的所有經濟活動納入預算管理范圍。全面預算管理包括收支、成本、投融資及業務等多項預算內容，涉及人財物等多方資源以及供應鏈產供銷等多個環節。民營醫院應當擴大預算覆蓋面，實現預算全覆蓋。

在此過程中，加快一體化管理系統平臺建設，建立數據鏈接，打破HIS、OA、PACS等各管理系統間存在的“系統邊界”，將所有預算要素整合到統一的系統平臺上，向采購前端與患者后端進行預算延伸，并通過建立預算數據庫獲得準確、客觀、全面的預算數據，為各科室、部門及醫院決策管理者了解預算執行情況、分析執行差異原因提供有力支持。

2.加強信息溝通機制建設，提高預算下達及時性

民營醫院從制度建設、信息化建設兩方面入手，建立橫縱聯合的信息溝通機制，暢通溝通渠道，橫向促進各科室、部門的信息溝通，縱向推動醫院上下層的信息交流，從而提高預算下達的及時性。制度方面，明確全面預算信息報告的責任人及報告流程，合理設置上下層間的預算下達與信息反饋程序，同時對各科室、部門間的信息溝通數量及質量提出清晰的要求。信息化建設方面，優化信息管理流程，加強信息系統的改造、整合與維護，在已有系統平臺中開通用于預算下達的專屬渠道。

3.實施預算管理全程跟蹤，做好預算執行動態管控

民營醫院實施預算管理全程跟蹤措施，不僅要重視編制環節的預算管理，也要重視執行、考核環節的預算管理，同時圍繞預算執行做好動態管控工作。

具體執行中，建立“事前-事中-事后”的全流程執行機制，事前針對各部門、科室制定具體的預算執行計劃，細化各部門、科室的預算執行責任；事中在一體化管理系統平臺支持下動態監督預算執行過程，并設置專門的監督崗位承擔預算執行監督工作；事后加強預算執行分析與反饋，探索重大執行偏差的深層次原因，提出有效的偏差處理措施。

四、結語

綜上所述，民營醫院全面預算管理具有戰略性、系統性和全過程性的特點，開展相應的管理工作，對民營醫院達成戰略目標、建立系統化的管理制度體系與全過程管理機制具有重要意義。

當前類似于邦德中醫這樣的民營醫院，在全面預算管理中仍然存在許多不足，如預算意識欠缺、預算編制不合理、預算執行不到位等。民營醫院應當從上到下滲透全面預算管理意識，促進全員參與，一方面改善業務部門的片面認知，另一方面建立各科室的成本效益意識，并從編制依據、方法、程序、目標及指標體系等多方面入手優化預算編制，提高編制合理性，同時緊抓信息化發展機遇，充分利用信息技術及系統優勢加大預算執行力度，從而促進全面預算管理在醫院內部的深入推進。