非插管與插管電視胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌的比較 C5395

盧星照 杜巍 周建平 謝海輝 陳國標 何炳華 黃錫安 郭裕良 葉志彬 李偉陽 陳小聰

在過去的二十年中，胸腔手術和麻醉技術的創新，使非小細胞肺癌的手術治療效果更加理想。電視胸腔鏡手術(VATS)是一種安全有效且復發率較低的手術方式[1]。自從Carens在1949年引入雙腔氣管插管以來，雙腔氣管插管一直被認為是胸部手術的金標準[2]。但是，全麻下單肺通氣插管可能存在較為明顯的并發癥，包括術后咽喉疼痛、刺激性咳嗽、惡心和嘔吐、呼吸機相關并發癥和肺功能受損[3-8]。為克服氣管插管和全身麻醉的不良影響，非插管VATS技術已應用于氣胸、周圍孤立性肺結節和肺大皰手術的非解剖切除手術。Al-Abdullatief[9]等人報道，在胸段硬膜外麻醉下進行胸外科手術，復發率低，無手術相關死亡，住院時間較短。Chen[10]等人。對接受肺葉切除術的肺癌患者進行了回顧性病例對照研究，發現非插管式胸腔鏡肺葉切除術安全可行。

電視胸腔鏡手術治療肺癌的安全性和有效性，已經為臨床醫生所公認，我們回顧性分析非插管式電視胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌的初步經驗，并比較了插管式電視胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌患者的近期臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2019年5月至2020年5月于我科同一醫療組行胸腔鏡手術的患者，所有患者的手術均是同一主刀醫生完成。根據手術方式分為非插管組與插管組，每組患者34例。術前主刀醫生、麻醉醫生均常規行術前訪視，告知手術風險、手術治療過程、麻醉風險及術后并發癥，簽署手術治療知情同意書。納入標準為：① 非小細胞肺癌Ⅰ、Ⅱ期；② 腫瘤直徑<6 cm；③ 無支氣管受累證據；④ 無區域或遠處轉移。排除標準為：① BMI>30、出血、氣道困難、既往肺切除或心功能不全者；② 中轉開胸手術的患者；③ 隨訪資料不完善患者。兩組的年齡、性別、體重指數、術前肺功能等基線資料差異不具有統計學意義(均P>0.05)具有可比性(見表1)。

二、手術方法

插管組和非插管組的VATS肺葉切除術的均采用常規的4孔入路。患者采用半屈、伸臂側臥位。于腋中線第8肋間做1.0 cm切口置入胸腔鏡鏡頭，腋前線第5肋間做長約4 cm切口為主操作孔。另外做兩個副操作孔，第一個在前面的第7肋間間隙，第二個在后面的第6肋間間隙。在非插管法中，右側手術在鏡頭直視下行3～8肋間神經阻滯，右側手術在氣管旁下部水平行胸腔內迷走神經阻滯，左側手術行胸肺開窗手術(圖1)。術前或術中冰凍活檢證實惡性后，行一側胸腔探查陰性后，對肺葉、肺血管和支氣管進行徹底的解剖和分離，用切割縫合器切除相關肺葉，并行支氣管殘端進行漏氣試驗，將切除的肺葉放入取出袋內取出。所有患者常規進行多站淋巴結清掃，包括N1和N2站。手術完成并確認無出血點后，通過最低切口插入24號或28號閉式引流管。VATS插管技術，除迷走神經阻滯、多平面肋間神經阻滯、插管方法不同外，其余均無差異。

圖1 胸腔鏡下使用0.5%布比卡因行肋間

三、非插管手術的麻醉技術

所有患者行面罩氧合，氧流量為5 L/min。監測心電圖、脈搏、血氧飽和度和動脈血壓。將雙頻譜指數傳感器安裝在患者的前額上，監測患者的意識水平。在其中一個鼻孔內插入二氧化碳測定器，以檢測呼氣末二氧化碳。麻醉誘導和維持采用丙泊酚(2～4 mg/mL)和右美托咪啶(0.6～0.8 mg/kg/min)。術中調整麻醉藥物劑量將BIS值維持在40到60之間。

四、觀察指標

回顧患者以下圍手術期指標： 如年齡、性別、肺功能、體重指數、術中并發癥、死亡率、手術和麻醉時間、腫瘤的位置和大小、組織學類型、病理分級、淋巴結清掃數目和術后住院時間。

五、統計學方法

以SPSS 22.0進行數據分析，比較兩組的臨床特征和手術結果。所有連續型變量，如年齡、BMI、術后住院時間和淋巴結清掃數，均以均數±標準差表示，采用t檢驗進行分析。性別、腫瘤部位、病理分期、組織學類型、并發癥等分類資料以頻數(%)表示，采用卡方檢驗進行分析。

結 果

2019年5月至2020年5月期間，共有62名非小細胞肺癌行胸腔鏡肺葉切除術的患者納入研究。我們比較了31例觀察組(非插管胸腔鏡患者)和對照組31例患者(插管胸腔鏡患者)的臨床特征和手術結果。

一、基線資料的結果

兩組在年齡、性別、BMI、FEV1、DLCO、吸煙史、切除肺葉部位、組織學類型和病理分期等方面無統計學差異，具有可比性(表1)。

表1 基線資料的結果

二、術中資料的結果

根據我們的納入標準，納入研究的大多數患者都有早期肺癌，這可能直接影響所檢索的圍手術期結果的有效性。腺癌是兩組的主要組織學類型(NI-VATS 86.7%，I-VATS 83.3%)。手術和麻醉結果匯總于(表2)。兩組麻醉時間、手術時間、出血量差異均無統計學意義。而非插管組的麻醉時間(從誘導到自主呼吸)和手術時間(從切開到縫合)有縮短的趨勢，而非插管組的麻醉時間(從誘導到自主呼吸)和手術時間(從切開到縫合)有縮短的趨勢。非插管VATS組肺葉切除時間明顯短于插管VATS組(P<0.01)。兩組術中出血量大致相同。未插管組1例右下葉肺靜脈粘連緊密，術中出血，需改行臥位側位插管，開胸控制出血來源。

表2 術中資料的結果

三、術后資料的結果

表3總結了手術后的結果。非插管組術后住院時間(9.3±2.7)天比插管組(8.7±3.3)天短，但胸腔閉式引流管留置時間非插管組為天，插管組為4.2天。非插管組與插管組比較，漏氣發生率分別為5例(14.7%)和4例(11.7%)。雖然患者的結果有差異，但是無統計學意義。在參與這項研究的患者中，無任何死亡病例。雖然病理分期無統計學差異，但未插管組IA期占70.0%，插管組僅占43.3%?？赡苁且驗檫@源于手術前的選擇過程，結節較小的患者傾向于接受非插管手術方式。我們分析了兩組之間的病理分期，并且它們在統計學上具有可比性。唯一有統計學意義的差異是與淋巴結清掃數有關(P=0.004)。盡管我們常規檢查至少3個縱隔站，但與插管組相比，未插管的VATS組獲得的淋巴結較少(分別為13.9±7.0個淋巴結和17.6±6.4個淋巴結)。

表3 術后資料的結果

討 論

微創手術策略近年來越來越為胸科醫生所接受。利用非插管胸腔鏡技術(NIVATS)可以最大限度地減少開胸和全身麻醉造成的手術應激。此外，這種方法可以使術后恢復更快，縮短住院時間，降低費用，并且可提供與氣管插管VATS技術相似的手術結果[11]。

非插管VATS的主要優點是避免了全身麻醉、插管創傷、機械單肺通氣和肌松藥的影響而產生的圍手術期不良反應。另一方面，在非插管技術下進行電視胸腔鏡手術有其自身的風險，與肺部和橫隔膜的運動、咳嗽以及進行適當的淋巴結清掃以徹底切除腫瘤的能力有關[5,12]。在非插管手術中，患者進行自我呼吸，插入工作端口后，大氣壓作用于肺部。因此，靶肺的塌陷和放氣，足以進行解剖肺切除術。此外，由于沒有“正壓通氣”，肺部比插管組柔軟，這使得操作者和助手更舒適地處理肺部。

患者在NIVATS期間的呼吸模式應同時滿足氧合維持和手術視野的完美。在輕度麻醉的情況下，患者的呼吸增加，氧合得到很好的維持。然而，由于肺的廣泛運動，很難獲得正確的手術視野。如果麻醉深度太大，就會出現相反的情況。因此，外科醫生和麻醉師在手術過程中需要不斷地相互配合，以找到合適的麻醉深度，以維持氧合，并確保足夠的手術視野。

要了解實施非插管胸腔鏡肺葉切除術的細節，需要確定一條安全的路徑，從設定適應癥、禁忌癥、納入和排除標準、患者對獲益和潛在并發癥的認識、了解最合適的麻醉技術和轉為全身麻醉的標準。此外，這一管理途徑的基石是擁有一名專業外科醫生，在腫瘤學胸腔鏡肺葉切除術方面擁有豐富的知識和廣泛的技能，以克服潛在的并發癥。

非插管式胸腔鏡肺葉切除術的納入標準包括所有適合插管式胸腔鏡肺葉切除術的患者，以及那些常規開胸或全身麻醉會增加其發病率的患者。我們的排除標準包括預期具有挑戰性的氣道管理、BMI>30、凝血障礙(INR>1.5)、持續咳嗽或異常呼吸道分泌物、低氧血癥(PaO2<60%)或高碳酸血癥(PCO2>50%)和廣泛胸膜粘連的患者。我們認為有肺切除史的患者是非插管手術的相對禁忌癥。

為了優化患者的術中情況，在擇期或緊急情況下，外科和麻醉團隊應該明確術前轉為全身麻醉的方案，以最大限度地減少患者方面的風險。毫無疑問，兩個團隊之間的有效溝通是最基本的部分[13]。

當病人處于側臥位時，轉換為插管，在技術上要求很高，也很有挑戰性。根據程序類型和團隊經驗的不同，報告的轉換率在2.3%到10%之間。麻醉師必須熟練地放置雙腔導管，并及時進行纖維氣管插管，以確保患者的呼吸道安全。一旦患者出現(表4)所列情況之一，我們建議轉為氣管插管全麻(見表4)。

表4 需中轉為氣管插管全麻的情況

中轉插管全麻是手術過程中的一大困難，1例(3%)因右下葉肺血管致密粘連和出血，不得不中轉GA和開胸手術。對于這種情況，外科醫生能夠通過直接壓迫來控制出血，麻醉師立即通知了出血事件。麻醉醫生在病人側位時成功地給雙腔病人插管。他設法維持了病人血流動力學狀態的穩定。中轉開胸后，外科醫生相當安全地處理了出血，最后病人沒有出現大的問題。隨著經驗的積累，外科醫生和麻醉師克服了手術中的一些困難，更有信心地操作，減少了中轉手術的需要。

兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、閉式引流管留置時間、術后并發癥和死亡率均相同。這些結果支持了非插管胸腔鏡手術的可行性和安全性。我們注意到非插管組各葉手術時間較短，而左下葉手術時間相同。我們將這一發現與縱隔和橫隔膜運動的影響聯系起來。

人們可能會對淋巴結清掃的質量產生一些擔憂。本研究發現，非插管組獲得的淋巴結總數13.9±7.0個淋巴結，明顯少于插管組17.6±6.4個，差異有統計學意義(P=0.004)。我們將這一發現歸因于非插管手術的早期經驗和技術困難。此外，未插管組早期肺癌患者合并磨玻璃樣渾濁(GGO)的比例高于插管組。我們發現14例(41%)出現GGO在NIVATS中，而插管VATS組只有7例(20%)出現GGO。這就解釋了手術前外科醫生打算進行淋巴結采樣，而不是徹底清掃淋巴結。然而，所有患者都對所需的淋巴結站進行了采樣或清掃，因此，清掃的淋巴結數量受到影響，但腫瘤性切除的質量仍保持不變。其他研究調查了非小細胞肺癌患者自主呼吸下胸腔鏡淋巴結清掃的完備性(結節數和站數)，與氣管插管麻醉[10,14-17]比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

我們的研究受限于一項回溯性研究，只有少量的患者和單中心的經驗。我們展示了短期和即時的結果。要對非插管胸腔鏡術的安全性和有效性做出可靠的結論，還需要長期的效果。

綜上所述，我們的圍手術期和短期結果顯示，非插管式胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌與插管式胸腔鏡肺葉切除術具有可比性。為此，我們認為，在專業外科醫生和麻醉師的指導下，這種方法在技術上是可行的，也是安全的。然而，還需要進一步的前瞻性隨機研究，以便更好地比較非插管和插管胸腔鏡肺葉切除術的腫瘤學結果。