超聲引導下妊娠囊內注射甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮術對剖宮產瘢痕妊娠患者的治療效果

王宇辰，黃如亮，仇夏

1.徐州市婦幼保健院婦科，江蘇徐州 221006；2.徐州醫科大學附屬醫院急診醫學科，江蘇徐州 221006

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy,CSP）是指孕囊著床于既往剖宮產切口瘢痕處，這是一類特殊類型的異位妊娠，患者臨床表現不明顯，易誤診為早孕流產，隨著妊娠的不斷發展，患者出現大出血、子宮破裂等炎癥并發癥[1]。患者確診為CSP后，應及時終止妊娠。臨床治療的原則是殺滅胚胎、保留子宮、排除胚胎組織，可以有效地降低患者死亡風險[2]。以往的手術治療主要是傳統的人工流產術，但存在許多并發癥，如大量出血和子宮穿孔。目前，CSP的臨床治療方法包括藥物治療和手術治療，但尚未找到最佳的治療方案和統一的治療標準。本研究選取2019年2月—2020年10月在徐州市婦幼保健院治療的80例CSP患者為研究對象，探討采用超聲引導下妊娠囊內注射甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮術治療的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院治療的80例CSP患者為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和研究組，各40例。研究組年齡22～36歲，平均（28.41±2.32）歲；停經時間43～65 d，平均（51.17±3.92）d；孕次 2～4 次，平均（3.11±0.27）次；該次妊娠與上次剖宮產時間 1～6年，平均（3.27±1.09）年。對照組年齡22～38歲，平均（28.52±2.43）歲；停經時間 44～66 d,平均（50.96±3.81）d；孕次2～5次，平均（3.14±0.30）次；本次妊娠與上次剖宮產時間1～6年，平均（3.31±1.10）年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①參照《剖宮產妊娠診斷與治療共識》[3]中的相關診斷標準；②凝血功能正常；③有剖宮產史；④患者對研究知情同意。

排除標準：①重要臟腑器官器質性病變者；②對本次研究藥物存在過敏史者；③免疫功能缺陷者；④合并宮腔、生殖道炎癥者。

1.3 方法

兩組患者入院后分別給予常規的檢查，觀察組患者采用超聲引導下甲氨蝶呤妊娠囊內注射聯合超聲引導下清宮術治療。方法：超聲引導下用6號穿刺針經陰道宮頸管刺入孕囊，注射甲氨蝶呤(國藥準字 H20074246；規格：5 mg)50 mg/m2，7 d后，檢測β-HCG水平下降情況，若未＜2 000 IU/L，則再次孕囊注射甲氨蝶呤50 mg/m2。當β-HCG水平＜2 000 IU/L，妊娠物＜3 cm,即可在超聲引導下行清宮術。超聲引導下清宮術具體操作：首先開放靜脈通道，以便應對不良事件發生的急救。在超聲引導下，控制負壓為300～400 mmHg，用吸管吸引妊娠物，吸住后，適當減壓，吸管轉動180°，管槽背對子宮瘢痕，緩慢抽出吸管。術后給予抗生素預防感染。

對照組患者采用甲氨蝶呤肌肉注射聯合超聲引導下清宮術治療。肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2，7 d后，檢測β-HCG水平，若未＜2 000 IU/L，再次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2，當β-HCG＜2 000 IU/L,即可在超聲引導下行清宮術，清宮術同觀察組。

1.4 觀察指標

①對比兩組臨床療效。顯效：患者生命體征恢復正常，陰道出血5 d內消失、血清人絨毛膜促性腺激素（β-humanchorionic gonadotrophin, β-HCG）水平兩周內恢復至正常水平；有效：患者生命體征好轉，陰道出血5～9 d消失，β-HCG水平1個月內恢復至正常水平；無效：治療未達到上述標準。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。

②對比兩組β-HCG水平。分別于術前、術后7 d、術后14 d檢測并記錄兩組患者β-HCG水平。

③對比兩組治療情況、恢復情況、治療費用。記錄兩組患者術后β-HCG恢復到正常水平時間、術中出血量、住院時間、住院費用、月經恢復時間。

④對比兩組不良反應發生率。記錄兩組患者術后是否出現胃腸道不適、白細胞減少、皮膚瘙癢等不良反應發生情況。總不良反應發生率=總不良反應例數/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

研究組總有效率（97.50%）高于對照組（80.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者β-HCG水平比較

術前，兩組β-HCG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d、術后14 d，研究組β-HCG水平分別為（332.58±31.92）、（68.37±6.84）IU/L，均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者β-HCG水平對比[(±s)，IU/L]

表2 兩組患者β-HCG水平對比[(±s)，IU/L]

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值術前6 529.49±465.93 6 570.21±471.26 0.389 0.699術后7 d 332.58±31.92 538.38±48.73 22.344＜0.001術后14 d 68.37±6.84 182.57±17.92 37.655＜0.001

2.3 兩組患者治療情況、恢復情況、治療費用比較

術后，研究組患者β-HCG恢復到正常時間、月經恢復時間、住院時間均短于對照組，術中出血量、住院費用均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療情況、恢復情況、治療費用對比(±s)

表3 兩組患者治療情況、恢復情況、治療費用對比(±s)

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值β-HCG恢復到正常時間（d）24.09±3.85 36.78±3.94 14.569＜0.001月經恢復時間（d）38.96±3.89 45.62±4.31 7.255＜0.001術中出血量（mL）75.72±4.65 124.78±8.36 32.435＜0.001住院時間（d）11.94±2.24 16.83±2.46 9.296＜0.001住院費用（元）4 668.49±630.50 5 784.15±741.72 7.248＜0.001

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

研究組不良反應發生率（7.50%）低于對照組（25.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率對比[n(%)]

3 討論

CSP的發生與患者剖宮產手術損傷子宮肌層有關，術后瘢痕愈合不良形成與宮腔相通的微小裂隙或竇道，當孕囊種植于瘢痕處時形成瘢痕妊娠[4]。CSP患者早期沒有特異性，如果被診斷為普通妊娠，并使用刮宮或藥物遞送，很容易導致大出血或者子宮破裂[5]。如果出現漏診，隨著妊娠的發展，滋養層細胞穿透子宮肌層，甚至侵入膀胱，導致子宮穿孔和破裂，可能出現無法控制的大出血[6-7]。目前，對于剖宮產術后瘢痕妊娠尚無統一的治療方案。在保證安全的前提下，盡快清除孕囊，保留患者的生殖器官和生育能力，是瘢痕妊娠治療的目標[8]。采用清宮術終止妊娠，是公認的安全且有效的措施，但是對于β-HCG水平較高、孕囊周圍血流較為豐富的患者，妊娠物絨毛植入瘢痕肌層，單純使用清宮術終止妊娠無法將置入的絨毛組織徹底清除，可能出現β-HCG水平再次上升的情況，有效性欠佳，且會對子宮功能和內分泌功能造成嚴重影響，月經復潮周期較長[9-10]。

甲氨蝶呤是一種抗代謝藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原成四氫葉酸，干擾胚胎中DNA、RNA的合成，細胞分裂生長受限，抑制胚胎發育，并使其壞死脫落[11-12]。目前，甲氨蝶呤有多種不同的使用方法，常見的臨床方法有單次或者多次肌肉注射和妊娠囊內注射兩種方法。其中，孕囊內注射甲氨蝶呤能將藥物精準作用于妊娠組織，加快胚胎機化速度，可降低清宮術的難度，并且減輕術中損傷[13]。超聲引導下清宮術具有手術視野清晰、定位準確的特點，與傳統清宮術相比，具有創傷小、安全性高的優點[14]。

本研究采用超聲引導下妊娠囊內注射甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮術的治療方式，研究組總有效率（97.50%）高于對照組（80.00%）（P＜0.05）。分析其原因，甲氨蝶呤注射孕囊內可直接作用于胚胎，增加甲氨蝶呤在胚胎內的作用濃度與反應速度，更快促使滋養細胞死亡[15]。肌內注射需要經全身循環和肝腎代謝，對胚胎的反應比直接將藥物注入孕囊的反應慢，且藥物通過血液輸送到孕囊時濃度會有所降低。在周慶敏{16}的研究中，觀察組總有效率（96.72%）高于對照組（81.97%）（P＜0.05），與本研究結果一致。本研究中，術后7 d、術后14 d，研究組 β-HCG 水平分別為（332.58±31.92）、（68.37±6.84）IU/L，均低于對照組（P＜0.05）；術后，研究組患者β-HCG恢復到正常時間（24.09±3.85）d、月經恢復時間（38.96±3.89）d、住院時間（11.94±2.24）d均短于對照組，術中出血量（75.72±4.65）mL、住院費用（4 668.49±630.50）元均少于對照組（P＜0.05）。說明妊娠囊內注射甲氨蝶呤可快速降低β-HCG水平，并且表明超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮術可降低手術創傷，縮短患者恢復時間，減少住院時間及住院費用。甲氨蝶呤能抑制妊娠滋養細胞，通過破壞胚胎絨毛加快胚胎組織的壞死和脫落，孕囊注射使甲氨蝶呤能更快、更直接地殺滅胚胎，降低了手術操作的難度，從而可降低對子宮的損傷，減少手術時間，術后子宮功能和內分泌功能恢復較快，月經復潮時間縮短[17-18]。本研究中，研究組不良反應發生率為7.50%，低于對照組的25.00%（P＜0.05），表明超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤安全更高。分析其原因孕囊注射甲氨蝶呤局部用藥，藥物直接到達靶點，不需要全身代謝，從而降低對全身用藥的不良反應。

綜上所述，超聲引導下妊娠囊內注射甲氨蝶呤聯合超聲引導下清宮術治療CSP，可提升臨床療效，減少手術過程中出血量，縮短手術時間和患者康復時間，降低各種不良反應發生率，促進患者預后。