肛周膿腫或肛瘺術后難愈性創面患者多重耐藥菌感染特征及危險因素分析

李建國，吳祥林，吳金霞 ，徐兵

1.中國科學院大學深圳醫院（光明）肛腸科，廣東深圳 518107；2.中國科學院大學深圳醫院（光明）檢驗科，廣東深圳 518107

肛周膿腫和肛瘺均是肛腸科最為常見的疾病，多見于青壯年男性，目前臨床以外科手術為主要治療方法，可達到去除病灶、通暢引流的目的[1-2]。由于肛周膿腫和肛瘺患者可由多種病原菌感染所引發，臨床治療時廣譜抗菌藥物的不合理應用可增強病原菌的耐藥性，甚至出現多重耐藥的現象，這加大了患者術后抗感染治療的用藥難度[3-5]。因此術后難愈性創面的研究逐步受到學者們的重視。本次研究收集了2018—2021年期間在中國科學院大學深圳醫院進行手術治療且符合術后難愈性創面診斷標準的肛周膿腫或肛瘺患者88例，探討術后創面難愈合患者多重耐藥菌的感染特征以及危險因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于本院進行手術治療且符合術后難愈性創面診斷標準的肛周膿腫或肛瘺患者88例，其中男62例，女26例；年齡18～62歲，平均（38.35±3.21）歲；疾病類型：肛周膿腫48例，肛瘺40例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②臨床表現、輔助檢查和術中所見均符合2016年美國結直腸外科醫師學會（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）制定的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[6]中肛周膿腫或肛瘺的診斷標準；③術后創面愈合情況的判斷參照中華醫學會創傷學分會組織修復專業委員會制定的《慢性傷口診療指導意見》中難愈性創面的診斷標準；④創面切口總數≤3個，總面積＜40 cm2。排除標準：①診斷為復發或繼發性肛周膿腫或肛瘺患者；②合并嚴重的心、肺、肝、腎等臟器嚴重病變者；③長期臥床形成壓力性損傷者。

1.3 方法

1.3.1 標本的采集方法 ①對于未破潰的膿腫嚴格消毒后，以無菌注射器抽取膿液。②對已破潰膿腫一般以無菌棉拭子采集膿液及病灶深部的分泌物，置入無菌試管中送檢。③創面分泌物培養，先用生理鹽水沖洗，再用無菌拭子采膿液及病灶深部分泌物，盡可能取自深部（指的是膿液與組織的交界處）。遵循無菌采集、無菌容器、足量、及時送檢原則。

1.3.2 調查內容 ①一般資料：性別、年齡、疾病類型、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、慢性腹瀉史；②手術情況：手術方式、切口類型；③術后情況：術后反復抗生素使用史、術后使用抗生素種類、術后是否并發感染。

1.4 觀察指標

①所有患者病原菌分布情況；②所有患者多重耐藥菌感染種類分布和構成比；③統計主要多重耐藥菌的耐藥情況；④分析影響術后多重耐藥菌感染的危險因素：將檢出病原菌感染的患者按照是否存在多重耐藥菌感染分為多重耐藥菌感染組和非多重耐藥菌感染組，采用單因素分析比較兩組患者一般資料、手術情況、術后情況中各因素的差異，將其中差異有統計學意義的項目進行多因素回歸分析，評估影響術后多重耐藥菌感染的危險因素。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以(±s)表示，差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，差異比較采用χ2檢驗；多因素分析通過二元Logsitic回歸模型進行，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者病原菌分布情況分析

88例患者共送檢88份標本，最終85例患者檢出病原菌感染，占96.6%（85/88），共分離出病原菌99株（有3份標本顯示無細菌生長），其中革蘭陰性菌株90株，占90.9%（90/99），革蘭陽性菌株9株，占9.1%（9/99）。

85例檢出病原菌感染的患者中有64例檢出多重耐藥菌感染，占比75.3%（64/85），99株病原菌中共檢出多重耐藥菌74株，占比74.7%（74/99），其中革蘭陰性菌68株，包括產超廣譜β-內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase， ESBLs）大腸埃希菌64株，碳青酶烯耐藥大腸埃希菌1株，產ESBLs肺炎克雷伯菌3株；革蘭陽性菌6株，均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus， MRSA），見表1。

表1 多重耐藥菌感染種類和構成比

2.2 多重耐藥菌感染的危險因素結果分析

單因素分析結果顯示，兩組患者在糖尿病史、慢性腹瀉史、術后反復抗生素使用史方面，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。經Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病史、慢性腹瀉史、術后反復抗生素使用史均是患者術后多重耐藥菌感染的危險因素（OR=8.279、4.009、4.571，P＜0.05），見表3。

表2 導致術后多重耐藥菌感染的單因素分析[n(%)]

表3 導致術后多重耐藥菌感染的多因素分析

3 討論

本研究結果顯示，85例肛周膿腫和肛瘺術后創面難愈合患者中有64例檢出多重耐藥菌感染，這一比例高達75.3%。通過對既往研究分析發現，目前國內還未有研究專門針對肛周膿腫或肛瘺術后難愈性創面患者的多重耐藥菌感染情況進行分析，大多數學者僅針對術后常規愈合患者，如秦中國等[7]和潘娟等[8]研究報道分別顯示，患者多重耐藥菌感染的檢出率分別為23.2%和32.5%，遠低于本研究的75.3%，說明肛周膿腫或肛瘺術后創面難愈合患者的多重耐藥菌感染風險顯著升高。難愈性創面是指由于各種原因導致的治療超過1個月仍未愈合，亦無愈合傾向的創面，其創面處于病理性炎癥反應狀態，無法通過正常的愈合過程達到完全愈合，開放的創面由于缺乏皮膚屏障的保護，因此增加了細菌在組織表面定植感染的機會，創面的壞死組織及分泌物為細菌繁殖提供了有利條件，而且創面越大，發生定植感染的機會就越大，另一方面，生物膜的形成是創面難愈合的標志，入侵組織的細菌被生物膜包裹，不易被殺滅，因此可在難愈合的創面上長期存在，并導致多重耐藥的發生[9]。

在危險因素方面，本研究結果發現，糖尿病史、慢性腹瀉史、術后反復抗生素使用史均是肛周膿腫或肛瘺術后難愈性創面患者多重耐藥菌感染的危險因素（P＜0.05）。其中合并糖尿病史的患者由于機體血糖過高，為體內致病菌的生長和定植提供了有利條件，可促進致病菌的快速繁殖[10-12]；另一方面，過高的血糖水平可抑制血液凈化功能，降低其對細菌的滅活能力，影響機體免疫力，并為致病菌的生長和定植提供場所，而且有長期糖尿病史的患者可能并發嚴重并發癥，進一步影響術后創面的正常愈合，從而增加多重耐藥菌感染的風險[13]；合并慢性腹瀉史的患者大多合并腸道菌群失調，術后可為致病菌的生長和定植創造條件，從而導致多重耐藥菌感染的風險上升；而術后反復抗生素使用可導致機體正常的菌群結構受到破壞，引發菌群失調，從而增加致病菌感染的風險，還可使菌株發生突變，通道蛋白結構基因失活，導致通道蛋白丟失，從而會降低機體抗生素的有效濃度，影響抗菌能力。創面感染是導致難愈性創面形成的重要因素之一，而創面的長期不愈也可導致感染加重，二者互為因果，互相促進。對于肛周膿腫和肛瘺患者，術后創面感染的情況可能持續存在，因此創面難愈的情況更易發生，應當引起臨床的高度重視，術后應當注意嚴密觀察創面分泌物滲出情況，早期發現、早期干預，從而有效預防創面難愈合的發生，降低多重耐藥菌感染風險。

綜上所述，糖尿病史、慢性腹瀉史、術后反復抗生素使用史為肛周膿腫或肛瘺術后難愈性創面患者發生多重耐藥菌感染的危險因素，臨床應加強對重點人群的監測，包括控制血糖、監測腸道菌群變化等，預防多重耐藥菌感染的發生，以便于患者盡快投入正常生活與工作，實現社會價值。