重復經顱磁刺激-重復外周磁刺激聯合治療老年患者復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型的臨床效果

區子昌 姜業勤 岑結容

1.廣東省江門市第三人民醫院內科門診，廣東江門 529000；2.廣東省江門市第三人民醫院老年病二科，廣東江門529000；3.廣東省江門市第三人民醫院老年精神病科，廣東江門 529000

復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型（complex regional pain syndrome，CRPSⅠ）是指繼發于意外損傷、醫源性損傷或全身性疾病之后出現的一種以嚴重頑固性、多變性疼痛、營養不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。對CRPSⅠ的治療，以往一般采用藥物對癥處理，副作用較大，療效較差，尤其是老年患者有較多疾病，用藥較多，副作用相應增加，療效更不理想。因而如何減輕患者的用藥負擔，減少副作用的產生和降低副作用的程度，提高CRPSⅠ療效，成為臨床醫學研究的課題。本研究基于磁刺激無痛無創的非藥物治療的特性和理論，以CRPSⅠ老年患者為研究對象，探討重復經顱磁刺 激 （repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）聯合重復外周磁刺激（repetitive peripheral magnetic stimulation，rPMS）的磁刺激技術治療CRPSⅠ的臨床效果，為rTMS-rPMS 聯合治療CRPSⅠ臨床應用和推廣奠定循證學基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年4月江門市第三人民醫院收治的150 例老年CRPSⅠ患者作為研究對象，其中男77 例，女73 例；年齡60～93 歲，平均（67.03±8.27）歲。按照隨機數字表法將研究對象分為治療組與對照組，每組各75 例。治療組中，男39 例，女36例；平均年齡（68.52±7.15）歲。對照組中，男38 例，女37例；平均年齡（67.25±6.13）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：①根據2007年Harden 等[1]制定的布達佩斯標準診斷為CRPSⅠ患者；②患者年齡≥60 歲；③患者對CRPSⅠ藥物及其他治療不滿意，和（或）對藥物治療副作用不耐受，對磁刺激治療有興趣，愿意參加本研究。排除標準：①有嚴重軀體疾病（心、肝、腎功能不全）、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；②有其他不能配合和（或）不能清楚表達感受和意愿的患者，如嚴重精神障礙者；③因各種原因無法完成本研究者。

1.2 方法

兩組患者均按照內科常規用藥對癥治療并進行rTMS-rPMS 治療，治療組給予rTMS-rPMS 聯合治療，對照組采用rTMS+rPMS 0 Hz（假刺激）治療。

rTMS 治療方法：患者治療前取平臥位，囑其保持放松。采用VISHEE Magneuro 60 磁刺激治療儀，VCB001“8”字型線圈，先測定靜息運動閾值（rest mo tor threshold，RMT），治療參數為頻率10 Hz，刺激10 s，間隔50 s，10 串（10×10×10），80%RMT，間隔2 周，進行第2 次治療。刺激部位選擇疼痛部位對側的中央前回，根據國際腦電圖10～20 系統定位Cz 點，然后再往外側3～4 cm，利用單次TMS 找到引起對側肢體肌肉收縮處作為刺激點，該刺激點即為最佳刺激部位。

rPMS 治療方法： 治療組患者采用VISHEE Magneuro 60 磁刺激治療儀，VCY001 圓形線圈。治療部位：雙側頸7/頸8 神經根，以20 Hz 的頻率刺激10 s，間隔50 s，共10 個循環2000 個脈沖，共10 min，強度為可以引起靜息運動閾值120%的強度。對照組患者采用的治療儀器及部位與治療組相同，于rTMS 治療時輔助rPMS 0 Hz 的頻率治療，共10 min。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前后的疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[2-3]及治療效果滿意率。①VAS 評分：評分范圍為0～10 分，0 分為無疼痛，10分為劇痛，中間的部分代表不同程度的疼痛。測量前，檢測人員應事先向患者解釋清楚，在體溫單的相應項目欄內分別記錄每次治療前、治療后即刻、治療后24、72 h、治療后10 d 的疼痛VAS 評分。②治療效果滿意率：以疼痛緩解率＞50%作為療效滿意評價標準，疼痛緩解率=（治療前VAS-治療后VAS）/治療前VAS×100%[4-5]；滿意率=滿意例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

為保證研究的嚴謹性，避免差錯導致研究結果的偏差，所有資料均錄入原始數據，并由雙人核對，確保數據的真實性和準確性。采用Microsoft Excel 2003 及SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內各時間點整體比較采用方差分析，兩組間及組內不同時間兩兩比較采用t 檢驗； 不符合正態分布的經數據轉換為正態分布后進行統計學分析； 計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后疼痛VAS 評分的比較

第1 次治療前，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第2 次治療前，治療組患者的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者兩次治療后各時間點的VAS 評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者第2 次治療前、治療后各時間點的VAS 評分均低于第1 次治療，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組患者兩次治療前、治療后24 h 的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第2 次治療后即刻、72 h 的VAS 評分低于第1 次治療，治療后10 d 的VAS 評分高于第1 次治療，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS 評分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

治療組（n=75）治療前治療后即刻治療后24 h治療后72 h治療后10 d F 值P 值對照組（n=75）治療前治療后即刻治療后24 h治療后72 h治療后10 d F 值P 值t 治療前兩組比較值P 治療前兩組比較值t 治療后即刻兩組比較值P 治療后即刻兩組比較值t 治療后24 h 兩組比較值P 治療后24 h 兩組比較值t 治療后72 h 兩組比較值P 治療后72 h 兩組比較值t 治療后10 d 兩組比較值P 治療后10 d 兩組比較值8.89±1.19 2.13±1.49a 2.49±1.33a 3.29±1.24a 4.36±1.12a 343.2600＜0.0001 8.72±0.86 4.27±0.58a 4.01±1.96a 5.32±0.64a 6.45±1.33a 194.9603＜0.0001 1.0200 0.3094 11.5503＜0.0001 5.5671＜0.0001 12.5878＜0.0001 10.4229＜0.0001 8.01±0.95 1.21±1.04a 1.84±1.28a 2.49±1.30a 3.61±1.55a 355.9705＜0.0001 8.61±1.90 3.71±1.53a 3.87±1.68a 4.83±1.25a 7.15±1.09a 152.2292＜0.0001 2.4503 0.0154 11.6519＜0.0001 8.3020＜0.0001 11.2325＜0.0001 16.1646＜0.0001 4.9969 4.3765 3.0610 3.8608 3.3786 0.4436 2.9632 0.4928 3.0514 3.4985＜0.0001＜0.0001 0.0026 0.0002 0.0009 0.6580 0.0035 0.6229 0.0027 0.0006組別 第1 次治療 第2 次治療 t 值 P 值

2.2 兩組患者治療效果滿意率的比較

治療組患者的治療效果滿意率為97.33%（73/75），高于對照組的58.67%（44/75），差異有統計學意義（χ2=32.67，P＜0.05）。

3 討論

CRPS 曾被稱為灼性神經痛、反射性交感神經營養不良癥、骨痛退化癥、肩手綜合征、Sudeck 綜合征等[6]，按照CRPS 與交感神經的關系及有無明確的神經損傷，CRPS 分為Ⅰ型和Ⅱ型，即反射性交感神經營養不良癥（reflex sympathetic dystrophy，RSD）和灼性神經痛。

據臨床資料顯示，CRPSⅠ是一種致殘率較高的疾病，可發生于任何年齡，但兒童期及青少年期相對少見[7]，平均發病年齡37～52 歲[8]，其中CRPSⅠ型在家族病例中的顯著特征為低齡化[9]。CRPSⅠ型發病率為每年（5～25）/105，發病年齡的高峰期為40～60 歲，隨著年齡的增大，發病率會增加，男女比例約為1∶4[10]。由于CRPSⅠ患者的異質性特征，病理生理機制無法解釋所有的臨床癥狀，且因臨床表現不同、鑒別診斷不完全準確而常被誤診，所以CRPSⅠ的真實發病率未知。

1994年國際疼痛學會（The International Association for the Study of Pain，IASP）提出了CRPSⅠ的概念并制定了相關診斷標準；2004年IASP 公布了CRPSⅠ標準化的診斷標準；2007年Harden 等[1]提出了CRPSⅠ新的臨床診斷標準，形成了布達佩斯標準。其中CRPSⅠ診斷標準包括： ①最初的有害刺激或制動的原因；②持續的疼痛，感覺異常或痛覺過敏，疼痛與最初的刺激不相稱；③疼痛區有水腫、皮膚血流變化和發汗行為異常的證據；④排除存在其他能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷。

目前治療CRPSⅠ的方法有多種，主要包括常規藥物治療、康復治療（作業治療、運動治療、電刺激治療、磁刺激治療）、介入治療、手術治療和心理治療等，但尚未有形成固定的方案，導致治療混亂，CRPSⅠ迫切需要一種有效的治療方案，隨著對CRPSⅠ發病機制的加深認識，越來越多的臨床醫師予以關注，研究制定CRPSⅠ的治療方案已提上日程。在目前的CRPSⅠ治療方法中，磁刺激治療與常規藥物治療不同，更符合老年CRPSⅠ對減少藥量、減輕副作用方面更高的要求，并且其在疼痛領域的臨床應用中已呈現出無痛、無創、操作簡便及安全可靠等優點和功能方面的獨特性，如：經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）應用非常廣泛，特別是對一些常規治療手段效果不佳的頑固性疼痛，均能取得意想不到的成效[11-16]。隨著研究的深入，rTMS 將來有可能取代脊髓電刺激、皮質電刺激等有創性疼痛治療手段。而外周磁刺激（peripheral magnetic stimulation，PMS）自1989年Chokroverty[17]開始，已經用于局部肌肉骨骼疼痛、脊髓損傷、會陰痛和坐骨神經痛、肌筋膜疼痛綜合征、腰椎退變性疼痛等的治療，并可用于神經根病的輔助診斷[18-24]。隨著磁刺激治療法在疼痛領域的廣泛應用，也被推廣到CRPSⅠ領域，國內外已有通過rTMS 和rPMS 治療CRPSⅠ研究報道，數量雖少，但均有療效，如：Picarelli 等[25]證實重復高頻rTMS 運動皮質區M1 區對于難治性CRPS I 型患者有效；Gaertner等[26-28]研究證實rPMS 對CRPSⅠ治療有效，為CRPSⅠ治療研究指導了方向。因此，將磁刺激治療技術和原理應用于CRPSⅠ領域，是具備臨床意義和科研價值的。

本研究結果顯示，第1 次治療前，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第2 次治療前，治療組患者的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者兩次治療后各時間點的VAS 評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者第2 次治療前、治療后各時間點的VAS 評分均低于第1 次治療，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組患者兩次治療前、治療后24 h 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第2 次治療后即刻、72 h 的VAS評分低于第1 次治療，治療后10 d 的VAS 評分高于第1 次治療，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者的治療效果滿意率為97.33%，高于對照組的58.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示兩組治療都能減輕患者的不適，但采用rTMS-rPMS 聯合治療相較于單純rTMS 治療的效果更顯著，療效持續時間更長。

綜上所述，磁刺激技術治療作為一種無痛、無創、安全有效且操作簡便的非藥物治療方法，有利于臨床推廣，應用前景可觀，加上其在疼痛領域中應用的發展趨勢，有望成為今后CRPSⅠ治療的一個很重要的選擇，其中rTMS-rPMS 聯合治療方式值得進一步研究與推廣。