臨床特征對胃癌患者發生胃周軟組織轉移及其生存期的影響

趙宏升 潘吉勇 閆瑞鋒 閆龍超 陳鄭達 宋小海 王 梅

1.大連市第三人民醫院（大連市腫瘤醫院）普外科，遼寧大連 116033；

2.大連醫科大學基礎醫學院病理學與法醫學教研室，遼寧大連 116044

胃周軟組織即胃周固定組織，包括胃的系膜及韌帶，是作為胃相關血管、神經及淋巴管進出于胃部的一個門戶，同時胃癌經血運、淋巴轉移及侵犯鄰近器官均經胃周軟組織而進行的[1-2]。觀察分析胃癌患者的胃周軟組織轉移灶可能會對預后評估以及指導治療大有幫助，如能篩選出胃癌患者胃周軟組織發生轉移的相關危險因素，可為評估腫瘤切除的范圍提供一個有效的指標[3]。本研究回顧性分析接受胃癌根治性切除術412 例患者其胃周軟組織的轉移情況，探討胃癌合并胃周軟組織轉移的臨床特征及對生存期的影響。

1 .資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析大連市第三人民醫院2015年1月至2020年6月412 例收治的胃癌根治性切除術患者的臨床資料，按照胃周軟組織是否發生轉移分為轉移組（134 例）與未轉移組（278 例）。轉移組中，男81 例，女53 例；年齡26～86 歲，平均（59.2±12.2）歲。未轉移組中，男188 例，女90 例，年齡26～85 歲，平均（57.5±8.2）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經大連市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：所有患者均經術前影像學、胃鏡取病理活檢及術后的病理結果而確診。排除標準：患有嚴重心腦血管疾病；嚴重肝腎功能不全；圍手術期死亡；無法收集隨訪資料；術前行新輔助化療者以及隨訪時非腫瘤復發死亡者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受胃癌根治性切除術，根治的程度為D1、D2、D3 清掃以及腹主動脈旁的淋巴結清掃；切除的范圍以腫瘤所處的部位（包括胃的近端、遠端或全部胃）、大網膜、胰腺被膜、橫結腸系膜的前葉、被浸潤的鄰近器官或組織、遠處轉移灶以及胃周圍的淋巴結清掃，手術要求至少需達到肉眼下無殘留病灶（R0 或R1 切除）。將切除的標本進行解剖，沖洗拭干后，按部位放置再逐站對各組的淋巴結進行解剖，同時也將各站淋巴結區域中軟組織切下并送病理檢查，最后對大體標本施行解剖做病理檢查。對于未發生淋巴結轉移早期胃癌（T1N0）無需輔助化療，其余患者術后均接受常規輔助化療方案（以奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸為主）。

1.2.2 胃周軟組織轉移判定 本研究胃周軟組織指介于結腸上區、肝臟的臟面以及結腸間胃周圍的系膜、韌帶、網膜以及皺襞，后界是腎前筋膜的淺面，主要包括肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、賁門右組織、脾胃韌帶、胃膈韌帶、胃結腸韌帶、胃胰韌帶及皺襞、脾門組織以及腹腔動脈兩大分支的周圍組織。胃周軟組織的轉移灶是指于以上除淋巴結外胃周軟組織中的神經、脂肪、纖維、結締組織、脈管等被癌細胞所浸潤，且受累軟組織病灶并非肉眼所見而是經顯微鏡下病理結果確診，受累軟組織病灶與原發灶或肉眼可見的轉移灶間沒有連續性。

1.3 觀察指標及評價標準

本研究兩組患者隨訪至2021年6月，主要包括門診復查、電話回訪等，具體時間術后第1年每3 個月隨訪1 次，術后第2年每6 個月隨訪1 次，之后每年隨訪1 次。對兩組患者的一般資料（如性別、年齡）、腫瘤情況（如部位、大小、浸潤深度）、浸潤深度、淋巴結轉移度、有無遠處轉移、Borrmann 分型、組織分型、分化程度及血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平以及生存期等資料進行比較。評價標準按照文獻[4]相關標準，浸潤深度具體如下。T1：浸潤至固有層、黏膜層或黏膜下層；T2：浸潤至肌層；T3：浸潤至漿膜層但未侵犯臟層腹膜或其他臨近組織；T4：浸及漿膜層至周圍組織結構。淋巴結轉移度定義為轉移淋巴結個數/摘除淋巴結總數×100%，淋巴結轉移度分為0%、>0%～20%、>20%[5]。Borrmann 分型具體如下。①局限型：腫瘤表面可有潰瘍、潰瘍較淺，主要向腔內生長，腫瘤較局限，周圍浸潤不明顯，切面界限較清楚；②浸潤型：腫瘤潰瘍底盤較大，邊緣不清楚，周圍及深部浸潤明顯，切面界限不清。分化程度具體如下。①高分化：癌細胞形態與正常細胞相似、生長緩慢，且很少發生轉移；②中分化：癌細胞形態中度異常，介于高分化與低分化之間；③低或未分化：癌細胞形態明顯異常、生長迅速，更容易轉移。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床特征對胃癌患者發生胃周軟組織轉移的影響

腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結轉移度、有無遠處轉移、Bomnann 分型、分化程度、血清CEA水平影響胃癌患者發生胃周軟組織轉移的情況（P＜0.05）（表1）。

表1 不同臨床特征對胃癌患者發生胃周軟組織轉移的影響[n（%）]

2.2 不同臨床特征對胃癌合并胃周軟組織轉移患者生存期的影響

未轉移組的生存期為（82.5±2.3）個月，轉移組為（36.3±2.9）個月，轉移組生存期低于未轉移組，差異有統計學意義（t=174.957，P＜0.001）。腫瘤直徑、有無臟器侵犯、淋巴結轉移度、是否合并遠處轉移、血清CEA水平、Borrmann 分型、分化程度會影響胃癌合并胃周軟組織轉移患者生存期（P＜0.05）（表2）。

表2 不同臨床特征對胃癌合并胃周軟組織轉移患者生存期的影響（月，±s）

表2 不同臨床特征對胃癌合并胃周軟組織轉移患者生存期的影響（月，±s）

腫瘤直徑（cm）＜5≥5有無臟器侵犯無（T1+T2+T3）有（T4）淋巴結轉移度（%）0＞0～20＞20是否合并遠處轉移否是血清CEA（μg/L）≤5＞5 Bomnann 分型局限型浸潤型分化程度高或中分化低或未分化87.9±2.5 65.0±4.1 85.4±2.3 48.8±5.5 95.6±2.7 79.6±3.6 50.6±4.3 83.5±2.2 43.9±8.8 83.7±2.3 58.9±5.9 97.3±3.4 73.0±2.7 87.9±3.6 78.7±2.7 41.2±4.1 30.7±3.4 37.7±3.6 33.7±3.9 42.9±6.3 52.0±7.4 27.8±2.9 38.1±3.2 29.2±4.9 36.1±3.0 33.4±5.5 42.6±6.7 34.2±2.8 47.0±6.5 33.1±3.0 87.283 68.671 110.837 12.963 35.033 20.143 38.540 135.057 17.907 143.689 17.884 38.755 116.401 31.952 128.530＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001臨床特征 未轉移組（n=278）轉移組（n=134） t 值 P 值

3 討論

目前臨床上以術前的cTNM 分期和術后的pTNM分期來指導胃癌患者所選擇治療方案、界定手術范圍、評估預后等已作為常規診治依據，且被各國胃癌的相關診治指南采用[6-7]；但其仍處于不斷被完善的過程之中，主要因原有T、N、M 分期更加趨于合理、精細，而且另有新的指標也不斷被引入[8-9]。本研究所指胃周軟組織轉移灶主要是指位于結腸上區胃周圍系膜、韌帶以及皺襞中，肉眼無法看見、與原發灶無連續性且在光鏡下病理可證實的腫瘤結節，與直接浸潤灶、種植灶、遠處轉移灶以及受累的淋巴結均有所區別。目前絕大多數的醫療機構甚至包括胃癌相關診治中心，對切除標本進行病理分析僅包括大體標本（荷瘤標本）、轉移或浸潤的病灶以及胃周的淋巴結，而對所解剖淋巴結之后殘留胃周的軟組織卻很少做相關病理檢查[10-11]。本研究結果顯示，胃癌術后經病理檢查證實胃周軟組織發生轉移的比例為32.5%（134/412），可見胃周軟組織轉移在胃癌的疾病進展中已成為常見的事件，僅低于淋巴結的轉移率，與胡建昆等[12]報道的胃癌腹膜種植率及遠處轉移率要高。因此我們認為對胃癌患者在施行根治性手術后對胃周軟組織也給予病理檢查可豐富臨床上對診斷胃癌的相關信息。

本研究結果提示，轉移組中腫瘤直徑≥5 cm 者、浸潤深度為T4、淋巴結轉移度＞20%、有遠處轉移、Borrmann 浸潤型、低或未分化癌、血清CEA＞5 μg/L者比例高于未轉移組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的性別、年齡及組織分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，腫瘤直徑、有無臟器侵犯、淋巴結轉移度、是否合并遠處轉移、血清CEA 水平、Borrmann分型、分化程度為影響胃癌合并胃周軟組織轉移患者生存期的相關因素（P＜0.05）。可見胃周軟組織是否發生轉移與腫瘤直徑、浸潤程度、淋巴結轉移程度、遠處轉移、Borrmann 分型、分化程度以及血清CEA 值呈明顯的正相關性，并胃周軟組織發生轉移與患者預后呈負相關，生存時間縮短。這與國外相關文獻報道結論相符[13-14]。胃癌根治性手術后腫瘤復發的形式主要有淋巴結轉移、腹膜種植、遠處轉移以及局部復發等[15-16]，因此認為對于腫瘤直徑≥5 cm、浸潤深度為T4（或侵犯鄰近臟器）、有遠處轉移、Borrmann 浸潤型、低分化或未分化、血清CEA＞5 μg/L 的進展期胃癌患者，在施行根治性手術同時需對胃周相關軟組織給予廓清；而且臨床建議將胃周軟組織轉移與否作為胃癌患者病情進展程度、評估預后的一個指標。在光鏡下病理結果提示，胃周軟組織的轉移形式主要有血管浸潤、淋巴管浸潤、神經浸潤以及脂肪結締組織浸潤等，可推斷導致胃周軟組織轉移可能的途徑主要以血管、淋巴管轉移及種植轉移等，胃周軟組織轉移可作為胃癌發生淋巴結轉移及遠處轉移的一個中間環節[17-19]。因此及時對胃周軟組織已發生轉移結節進行病理檢查，有可能比淋巴結轉移及遠處轉移更早發現胃癌相關的進展期事件。用胃周軟組織是否發生轉移作為評估預后的指標，尤其對于未發生淋巴結轉移、未侵犯鄰近臟器、未發生遠處轉移的患者，用胃周軟組織是否轉移作為臨床分期的指標可能會更準確且更敏感。

綜上所述，對于存在相關不良臨床病理因素的胃癌患者，施行胃周軟組織清掃可減少術后轉移的發生，且改善患者預后。同時如能將胃周軟組織清掃的理念引至胃癌根治性手術中，可使手術清掃或剝離的效率提高，也有利強化按筋膜層面操作的原則，符合根治術提倡的無瘤原則，同時手術過程也會更加快捷安全。