硬膜外分娩鎮痛沖擊量給藥聯合以改良腰麻側臥位為主的待產體位應用于妊娠期糖尿病產婦的效果

雷燕霞，賀艷蘭，肖燕

深圳市南山區婦幼保健院，廣東 深圳 518067

0 引言

妊娠期糖尿病是懷孕后出現的糖尿病，分娩時因其糖代謝紊亂，可引起羊水過多、巨大兒、胎兒宮內窘迫等情況，增加分娩難度，加大圍產兒死亡的風險。硬膜外分娩鎮痛具有強鎮痛效果，可在一定程度上減少血糖波動，保持孕婦分娩期血糖穩定，但該方法并不能完全緩解宮縮痛，部分產婦由于宮縮疼痛劇烈，易出現精神緊張疲勞，引發血管收縮、胎盤血流減少等一系列內分泌反應，延長產程，影響母嬰結局。研究認為[1]，將體位管理與分娩鎮痛聯合可縮短產婦產程，預防新生兒窒息。目前臨床常用體位以仰臥位為主，有利于助產士進行胎心監護、觸摸宮縮、觀察子宮形態等醫療操作，但長時間保持該體位可壓迫腹主動脈以及下腔靜脈，限制胎盤血流供應，延緩胎頭下降，導致產程延長，造成胎兒宮內缺氧[2]。孫愛蓮[3]等人在其研究中表明，側臥位可減少子宮對腹主動脈的壓迫，確保有效收縮，保持胎盤血液循環，避免胎兒宮內缺氧。以改良腰麻側臥位為主的待產體位在其側臥位上對其骨盆傾斜度進行調整，增寬骨盆后三角空隙，使胎兒順應產道，增加胎頭下降速度，將其用于該類產婦可能會更有效。基于此，本院將探討硬膜外分娩鎮痛沖擊量給藥聯合以改良腰麻側臥位為主的待產體位應用于妊娠期糖尿病產婦的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數字表法將本院2020年7月-2021年6月收治的120例妊娠期糖尿病產婦分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。對照組年齡20～32歲，平均（26.71±3.58）歲；孕周38～41周，平均（39.83±1.24）周；鎮痛時宮口開大2～4cm，平均（3.21±0.29）cm；孕婦類型：經產婦28例，初產婦32例。觀察組年齡20～33歲，平均（26.69±3.47）歲；孕周38～41周，平均（39.87±1.21）周；鎮痛時宮口開大2～4cm，平均（3.19±0.32）cm；孕婦類型：經產婦27例，初產婦33例。上述資料兩組患者對比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究獲倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

納入標準：①符合妊娠期糖尿病的診斷標準[4]；②頭位單胎妊娠；③可經陰道分娩。排除標準：①凝血功能障礙者；②嚴重肝腎功能不全者；③胎兒畸形；④巨大兒。

1.2 方法

兩組均于分娩過程中予以生命體征、胎心、宮縮、血糖等常規監測，并采用拉瑪澤呼吸方法減痛。

對照組采用硬膜外分娩鎮痛沖擊量給藥聯合傳統臥位。硬膜外分娩鎮痛沖擊量給藥：分娩前告知孕婦硬膜外分娩鎮痛相關知識，使其充分了解，以增強其陰道分娩信心；待其宮口開大2cm后，選擇L3～4椎間隙為鎮痛注射點注入1%利多卡因（上海朝暉藥業，國藥準字H31021072，規格5mL/支）5mL，觀察5min無脊麻現象后，再次注入0.18%羅哌卡因（迪施力，國藥準字H20133178，規格10mL/支）8～10mL進行分娩鎮痛，于頭部方向留置硬膜外導管并進行固定。同時采用仰臥位進行待產。

觀察組采用硬膜外分娩鎮痛沖擊量給藥聯合以改良腰麻側臥位為主的待產體位。鎮痛方式如對照組。體位安置：助產士指導產婦取左側或右側臥位，使其臀部后移，雙腿屈曲以接近腹部，將軟墊墊于子宮近床側，使子宮維持于腹部正中，以增加其舒適。

兩組均持續觀察至胎兒正常分娩后2小時。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組產程時間、血糖水平、新生兒情況以及分娩結局。

（1）產程時間：分娩期間記錄兩組潛伏期、活躍期、第二產程以及第三產程進展情況。

（2）血糖水平：分娩期間，采集產婦潛伏期、活躍期、第二產程手指末端血進行血糖監測。

（3）新生兒情況：分娩后，采用Apgar評分[5]對新生兒心率、皮膚顏色、呼吸、肌張力及喉反射5個方面進行評估，每個方面均為0～2分，總分10分，分3級。Ⅰ級（8～10分）為正常；Ⅱ級（4～7分）為輕度窒息；Ⅲ級（0～3分）為重度窒息。

（4）分娩結局：分娩期間觀察并記錄兩組自然分娩、剖宮產、手術助產的發生情況。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 產程時間對比

觀察組潛伏期、活躍期、第二產程、第三產程時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 產程時間對比（，h）

表1 產程時間對比（，h）

2.2 血糖水平對比

觀察組潛伏期、活躍期、第二產程血糖均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 血糖水平對比（，mmol/L）

表2 血糖水平對比（，mmol/L）

2.3 新生兒情況對比

觀察組Apgar評分Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的分布情況優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 新生兒情況對比[n（%）]

2.4 分娩結局對比

觀察組自然分娩率高于對照組，剖宮產率、手術助產率均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 分娩結局對比[n（%）]

3 討論

妊娠期糖尿病是由母體糖代謝異常引起的孕后首發糖尿病，部分產婦由于宮縮疼痛劇烈常引起兒茶酚胺含量升高，子宮血流量減少，嚴重可造成胎兒缺氧，導致宮內窒息。腰麻硬膜外聯合麻醉具有藥物起效快的特點，將其應用于硬膜外分娩鎮痛，可調節血糖波動，緩解宮縮陣痛，但受產婦情緒的影響，易引起子宮局部前列腺素水平下降，從而抑制子宮收縮，阻礙宮口擴張，導致產程延長。研究表明[6]，合理選擇待產體位可在一定程度上縮短產程，降低并發癥發生率。既往待產過程常以仰臥位進行胎心監護、宮縮觸摸、子宮形態觀察等操作，但受胎背重力的影響，長時間保持平臥位可導致胎兒出現持續性枕后位以及枕橫位，引起宮縮乏力，延長產程，影響胎兒分娩[7]。以改良腰麻側臥位為主的待產體位通過重新調整骨盆傾斜度，使胎兒與產道的協調性增加，促使其胎頭下降，將其用于妊娠期糖尿病產婦可能會彌補既往臥位的不足。

觀察組潛伏期、活躍期、第二產程、第三產程時間均短于對照組；觀察組Apgar評分Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的分布情況優于對照組（P＜0.05），說明硬膜外分娩鎮痛沖擊量給藥聯合以改良腰麻側臥位為主的待產體位可縮短產程，減少出血量，降低新生兒不良呼吸事件發生率。首先，于第一產程給予硬膜外分娩鎮痛沖擊量可迅速緩解宮縮陣痛，使產婦達到睡眠狀態，促使其體力恢復，而改良腰麻側臥位可使恥骨弓前移，增加骨盆中下段前后徑，以此避免骨盆傾斜，增寬骨盆后三角空隙，使胎兒與產道相協調，有利于胎兒旋轉和下降，二者聯合可縮短產程時間，促使胎兒迅速分娩，避免其窒息的發生。其次改良腰麻側臥位可解除雙下肢強制彎曲，減少腰骶部壓迫，從而使產婦腹部肌肉放松，減輕其對子宮的壓力，以此保持子宮收縮力量，糾正胎頭枕位異常，促使其迅速分娩。同時側臥位不但可使臀部肌肉放松，降低胎兒下降阻力，而且可放松其盆底肌肉，促使宮頸擴張，避免子宮壓迫其腹主動脈以及下腔靜脈，維持子宮、胎盤血液循環，從而增加胎兒供氧以緩解其在子宮收縮時產生的短暫缺氧，進而減少新生兒窒息的發生。

本研究中觀察組潛伏期、活躍期、第二產程血糖均低于對照組，觀察組自然分娩率（86.67%）高于對照組（61.67%），剖宮產率（8.33%）、手術助產率（21.67%）均低于對照組（5.00%）、（16.66%）（P＜0.05），說明硬膜外分娩鎮痛沖擊量給藥聯合以改良腰麻側臥位為主的待產體位可降低產婦血糖水平，提高自然分娩率。于分娩期間給予硬膜外分娩鎮痛可通過緩解產婦宮縮鎮痛，使其處于放松狀態，防止機體出現應激反應，從而抑制皮質醇分泌，有效避免因其應激反應增加而引起的血糖大幅度升高，促進自然分娩[8-10]。同時，在其基礎上進行改良腰麻側臥位安置，可進一步放松產婦肌肉，緩解疼痛狀態，以最大限度地調動其身體控制感，促使子宮正常收縮，防止胎頭枕位異常，避免不必要的剖宮產及手術助產。

綜上所述，將硬膜外分娩鎮痛沖擊量給藥聯合以改良腰麻側臥位為主的待產體位應用于妊娠期糖尿病產婦中，可通過降低其血糖水平，縮短產程，增加自然分娩率，從而減少新生兒窒息的發生。