突發公共衛生事件中綜合性醫院門診醫療服務的問題與對策

—— 郭利俠 和新穎 屈阿敏 楊 敏 張亞紅

突發公共衛生事件的應急狀態下，醫院的各項醫療服務工作勢必面臨嚴峻挑戰。在新冠肺炎疫情防控提級、全面加強管控措施后，廣大患者的就醫需求與疫情防控之間的矛盾愈加突出。如何保障疫情防控下患者就醫剛性需求能夠得到滿足，考驗著醫療機構的管理和服務能力，同時也對基層社區管理提出了更高要求。

1 主要問題

1.1 社區與醫院之間的協同配合不到位

許多患者反映自己屬于封控(管控)區人員，與社區聯系提出就醫需求后，社區告知只要與非定點醫院聯系好，便可以到非定點醫院就診。

對于封控(管控)區的風險人員就醫問題，上級部門文件明確提出：“封控區、管控區人員：由所在社區(村)安排工作人員或指導本人提前聯系定點醫療機構進行預約，告知需就診人員相關情況及有關病情。診療結束后，協調專用轉運車接回,實行閉環管理”。對于此項政策，各社區的執行情況參差不齊。有的社區思想上不夠重視或是不清楚定點、非定點醫院，造成大量風險患者進入非定點醫院；有的社區只負責將患者送到醫院，不負責接回，甚至讓患者自行前往，未對風險患者實行閉環管理。以上這些行為都增加了患者之間交叉感染的風險。由此可見，部門之間的協同與政策的落地還存在一定的距離。

1.2 基層社區公共衛生應急管理體系存在短板

另有患者來電咨詢購藥問題，疫情期間因封控、管控的原因不能來院購藥(特殊藥物無法線上開具)，大部分藥店又因疫情原因關閉，導致患者不能順利買到藥物。

以上問題暴露出基層社區公共衛生應急管理體系建設尚不能滿足患者需求的現實窘境。

1.3 醫院內部科室(部門)之間的溝通協調不順暢

患者反映來院就診過程中輾轉于多個科室，未能實現高效就診。經調查，原因在于醫院不同科室(部門)對于政策的理解有偏差，加之相互未能及時進行溝通，導致患者出現就診不暢的問題。這顯現出在突發公共衛生事件中，醫院內部科室(部門)之間的溝通協調、管理統一性等問題直接影響患者就醫順暢程度。

1.4 當矛盾出現時，對于矛盾的主要方面把握不準確

患者家屬來電反映患者心梗發作，但不符合疫情防控的要求，不知能否進到醫院，明確告知家屬可進到醫院急診科進行搶救治療。雖然經過多方努力患者的就診問題得到了解決，但不可否認的是，疫情期間或多或少出現過因不符合疫情防控要求而不能順暢就診的問題。如何妥善解決急危重癥患者在突發公共衛生事件中就醫所面臨的問題，是對醫務人員處理矛盾能力的重大考驗。

1.5 在堅持原則的情況下，靈活性和人性化服務不足

患者反映預約掛號在A科室就診，就診后醫師建議患者還需到B科室就診，但因未預約B科室的號源而不能順利就診。后經協調，患者順利在B科室就診。但對于因各種原因未預約到號源的老年患者，仍有個別醫務人員以醫院要求全預約為由拒絕加號，未能體現靈活性和人性化服務要求。

1.6 互聯網醫院的作用發揮有限

多名患者來電咨詢因處在封控區或管控區，出行受限而無法外出就醫，與患者溝通后推薦首先使用智慧好醫院線上問診。在咨詢溝通中發現，線上問診的普及程度還遠遠不夠，除了一些老年患者不方便或是不習慣使用網絡就醫外，還有相當部分患者并不知曉網絡就醫模式，從而限制了互聯網醫院作用的充分發揮。

2 對策

2.1 醫療機構主動加強與社區的互聯互通

突發公共衛生應急事件發生后,各部門之間缺乏協同合作的組織框架共識、明確的統籌應急預案和具有約束力的法律基礎,因此抗疫過程中難免帶有部門管理色彩甚至出現排他性[1]。疫情早期的處理情況,暴露出部門間在信息交換、協調溝通及價值共識形成中缺乏較為科學的制度安排[2]。

作為醫療機構，當發現社區在執行政策方面存在問題，進而對醫療工作的安全順利開展造成影響時，必須變被動為主動，第一時間對發現問題進行梳理總結，并提出意見與建議，可以通過正式書面函件反饋到社區，提醒社區組織履行職責，筑牢疫情防控的底線；或者向各區疫情防控指揮部提交，由疫情防控指揮部以行政干預方式，加強社區作用的發揮。以上目的是加強醫療機構和社區之間的互聯互通，形成合力，共同為患者的生命安全保駕護航。

原有普通盤根盒盤根墊大頭朝上，小頭朝下，光桿上沖程的過程沒有起到拉緊盤根墊的作用，密封效果不好（圖2）。

2.2 充分發揮基層社區衛生服務作用，滿足患者基礎醫療服務需求

突發公共衛生事件的特殊時期，相關主管部門需要從區域社會公眾基本醫療需求出發，做好預判和統籌協調，確保一定區域內至少有一家社區衛生服務中心能夠為患者提供緊急情況下的輸液等醫療服務，滿足患者的就醫需求。在疫情態勢緊張的情況下，一方面要解決患者外出就醫不便的現實問題，另一方面應盡量避免可擇期就醫的患者到醫院就診引起交叉感染。充分考慮患者的就醫需求尤其是慢性病患者的購藥需求，社區志愿者可發揮一定的作用，在保證醫療安全的前提下為出行不便的慢性病患者提供送藥上門服務。

2.3 加強醫院各部門間的溝通協調，確保政令暢通

醫院行政部門肩負著醫院管理的職能，在領導和臨床醫技部門之間充當著溝通紐帶和橋梁的作用[3]。當上級部門、醫院的各項政策制度出臺后，醫院各部門對政策的學習固然重要，但前提是正確領會文件精神，并且對政策的理解不能出現偏差，在此基礎上才能確保政策的正確執行和落實，才能真正發揮溝通紐帶和橋梁的作用。

加強部門溝通是確保醫院良好運行的關鍵。醫院整體系統要正常、順暢運轉，各部門之間的聯動和溝通協調則顯得尤為重要。醫院行政管理工作最主要的就是構建扁平化管理體系，盡量減少不必要的中間環節，使決策層、管理層和執行層之間有效連接，保證各組織成員能夠快速傳輸相關信息[4]。針對內部溝通不暢導致的患者就醫問題，門診部加強與其他院內部門的溝通協調，有利于妥善快速地解決問題。通過各部門的共同努力，提高信息傳遞的準確性、高效性與完整性，并且促進醫院行政管理工作的公開化與透明化。

2.4 抓住矛盾的主要方面，確保患者迫切就醫需求

孫春蘭副總理在針對西安防疫救治工作所做指示中強調：“疫情防控本身是為了人民健康，為了佑護每一個生命。醫療機構的首要職責是提供醫療服務，因此防疫期間決不能以任何借口將患者一拒了之”。當患者病情危急時，即使不符合疫情防控相關要求，此時也必須為患者順利就診開通綠色通道。因為任何時候患者的生命安全都是第一位的，疫情防控本是為了保障群眾的生命安全，如果以患者不符合疫情防控要求而拒絕接收急危重癥患者，導致患者出現生命危險，則會本末倒置。

疫情防控與患者就醫需求之間存在著不同程度的矛盾是現實問題。例如就診前對風險患者的新冠肺炎篩查與患者迫切救治需求間的矛盾等。如何妥善解決各方面矛盾，在做好疫情防控的同時，又能合理滿足患者的就醫需求，則需要抓住矛盾的主要方面。對于暫無核酸檢測結果的急診患者，在急診區域規范設置隔離緩沖間，確保患者能夠得到及時救治；對于不能完全排除新冠肺炎的新入院患者先行安排單間緩沖收治，待完全排除風險后再行正常收治。總之，決不能因無核酸結果等原因而延誤患者的救治。

因此，在疫情防控與患者的生命安全受到威脅相矛盾時，患者的生命安全是矛盾中的主要方面，此時必須解決主要問題——搶救生命。這就要求我們在處理問題時，需要根據患者的病情綜合研判，須具體問題具體分析，并且及時總結經驗，避免“一刀切”，真正做到“一人一策、一事一策”，努力為患者解決就醫問題，保障患者生命安全。

2.5 做到原則性與靈活性有機結合，努力提供人性化服務

疫情防控期間患者的就醫流程更加嚴格，例如在符合疫情防控的要求下，需要非急診患者進行全預約。在大部分患者可做到全預約的情況下，仍會出現個別患者因各種原因未預約來到醫院，此時則需要針對個例進行分析，在嚴格執行疫情防控政策要求的前提下，兼顧靈活性和人性化。

例如，患者病情涉及多學科，在A科室就診后還需繼續到B科室就診，患者因情況緊急(但又達不到急診搶救的標準)需要在專科就診或是老年、外地患者因信息不對稱等原因而造成未能提前預約，對于此類患者，則需要從患者病情的特殊性、急危重癥、助老服務等各方面考慮，靈活增加人力和服務舉措，竭盡全力滿足患者的就醫需求。在執行制度的過程中，只有將原則性與靈活性相結合，精準施策，才能更好地體現人性化的管理。

2.6 充分發揮互聯網醫院的優勢與作用

有條件的醫療機構可為患者提供“互聯網+”診療服務、網上或電話問診咨詢服務，盡量減少患者在醫療機構內聚集[5]。因疫情防控工作需要，醫院線下門診暫停期間，為了滿足常見病及慢性病患者的就醫需求，保障特殊時期醫療服務的延續性，醫院應進一步發揮智慧好醫院線上就診的作用，為常見病及慢性病患者的就診提供便利。目前，互聯網醫院的功能在設計和運行上已經非常強大，例如線上就診(網絡門診、在線咨詢)、預約掛號、繳費充值等功能，基本可以滿足常見病、慢性病患者的日常就診需求。尤其是方便門診線上開藥功能，患者可以在網絡方便門診開具常用的、普通的、非限制性的藥品，醫師審核通過后，藥品可通過第三方物流直接配送到家，真正實現足不出戶即可方便就醫的愿望。

針對疫情期間發現的互聯網醫院知曉率、普及率不高的問題，醫院門診部及時聯系宣傳、外聯、網絡信息等部門，快速制定簡易通俗的操作指南，通過微信公眾號、患者服務平臺、新聞媒體等渠道廣泛宣傳，起到了很好的推動作用。但總體來看，互聯網醫院的受眾面還需不斷擴大，以適應新形勢，為廣大患者提供更加便捷、有效的醫療服務。

3 討論

3.1 加強部門協同，實現有序互動

當政府治理體系面對突發公共衛生事件的嚴峻考驗時，部門協調配合機制決定政府治理效能的作用凸顯[6]。疫情涉及面廣，影響廣泛，越是在緊要關頭，越是考量管理效能。各部門在牽頭單位的引領下有序配置資源、協調行動，以防控疫情的大局為重，避免“政策打架”或內部消耗，可實現有秩序與有條理的互動配合。

3.2 加強基層公共衛生應急管理體系建設勢在必行

陜西本輪疫情，折射出基層社區公共衛生應急管理體系存在的短板和不足，加強基層公共衛生應急管理體系建設刻不容緩。在陜西省第十三屆人民代表大會第六次會議期間，省人大代表、西安交通大學第一附屬醫院副院長劉青光在接受西部網·陜西頭條記者采訪時表示，在疫情防控常態化背景下，應該以社區為核心，構建扁平化的公共衛生應急管理隊伍，切實提高基層突發公共衛生事件的應對處置能力。同時，在健全社區服務體系方面，可以充分發揮志愿者的作用。如何對志愿者進行組織、發動，社區的協調作用非常重要。本輪西安突發公共衛生事件也凸顯社會志愿者組織體系和運作還有待進一步提升。在疫情防控的關鍵時期，要通過動員黨員、熱心群眾等志愿者，依托社區和社會組織積極參與相關服務，保障居民的物質需求，尤其是醫療協助，為疫情期間患者的生命健康提供一份有力的保障。

3.3 注重原則性與靈活性的協調統一，妥善處理各種矛盾關系

管理的原則性是“以規章制度為中心”，強調按章行事；靈活性是“以人為本”，注重以變通的方法解決問題。原則性與靈活性的協調統一，即從原則性中把握靈活性，從靈活性中維護原則性，主張“人”與“物”、感性與理性的統一。在堅持總原則、大方向的前提下，從實際出發，因地制宜，重視策略的靈活性[5]。把握疫情防控的主要矛盾，就是要將人民群眾的生命健康放在首位。

在對管理的原則性與靈活性進行協調統一時，注重兩者的辯證協調，找準其變化趨勢，創造性地按原則行事。用原則性解決好管理中的共性問題，用靈活性來解決管理中的個性問題。

3.4 以疫情防控為契機，進一步推動互聯網醫院健康發展

本輪西安突發公共衛生事件使得互聯網智慧醫療服務的問題凸顯。《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)也明確提出：強化信息化支撐作用，大力發展遠程醫療和互聯網診療。加大智慧醫療服務也應該納入西安醫療機構高質量發展的建設中。但是需要注意的是，在線醫療服務并不適合初診患者，同時并非所有的常見病和慢性病患者都適合線上復診[7]。

互聯網數字化醫療借助其高效、便捷、普惠等方面的優勢，緊密結合國家疫情防控工作，運用“互聯網+”、大數據、人工智能等技術，快速投入到戰疫中，以互聯網醫院、互聯網診療等形式構建起線上線下一體化的公共衛生和醫療健康服務模式，有效降低醫療機構線下(門診直接接觸服務)交叉感染的風險和醫務工作者的勞動強度，為疫情期間出行不便的患者提供及時有效的診療咨詢服務，并能保障醫療信息的安全性和準確性，為疫情防控提供了有效的支撐。

新冠肺炎疫情作為一項突發公共衛生事件，是一場重大傳染病防控戰“役”，在疫情防控常態化發展的趨勢下，醫院需要不斷提升管理水平，確保在突發公共衛生事件出現后能夠快速響應，實現有效應對，確保防控有力和保障醫療安全,形成科學、精準、高效的突發公共衛生事件應急防控模式，保障人民群眾生命安全。