14家醫院細菌真菌感染診治能力建設的定性比較*

——馬麗平 李 娜* 熊 康 吳奇飛 楊 威 孫曉宇 劉倩楠

感染性疾病是由細菌、真菌、病毒等致病微生物引起，會對人類健康造成嚴重威脅。2003年“非典”疫情暴發后，我國衛生行政部門加大了對感染性疾病的重視程度，原衛生部出臺了《關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》(衛醫發〔2004〕292號)。但是，截至2020年，僅53.91%的二級以上醫療機構建立了感染科或傳染科[1]，且各醫院收治病種仍以肝病為主，不明原因發熱的病因確診率平均不足60%[2]。2016年原國家衛生和計劃生育委員會辦公廳發布《關于提高二級以上綜合醫院細菌真菌感染診療能力的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1281號)，提出二級以上綜合醫院需加強細菌真菌感染診療體系和感染性疾病科的建設，并要求感染性疾病科設立以收治細菌真菌感染患者為主的感染病區或醫療組，承擔細菌真菌感染及不明原因發熱患者的會診等工作。

相關研究[1]發現，在已有感染科或傳染科的醫院中，建有收治細菌真菌感染患者的病區或醫療組的醫院占87.10%，但建立感染科或傳染科的醫院占被調研醫院的53.91%。基于此，本研究通過清晰集定性比較分析(crisp-sets Qualitative Comparative Analysis, csQCA)方法，基于組態視角探究二級以上醫院細菌真菌感染診治能力建設路徑，以期為醫院感染科建設提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究綜合考慮各地區的地理環境、經濟水平和醫院的類別、等級等因素，選取了5個省份共14家二級以上醫院展開實地調研。調研內容包括各醫院細菌真菌感染病區的建設、診治水平、科室會診頻率、診治能力影響因素等。

1.2 csQCA方法

csQCA方法適用于分析現象背后多種原因的組合效應，以組態視角分析復雜的因果關系[3-4]。由于影響醫院細菌真菌感染診治能力建設的因素以組合形式存在，且考慮到收集的資料為自然語言，故編碼設為二分類。本研究的分析軟件為fsQCA 3.0。

1.2.1 結局變量選取及編碼 本研究選取的結局變量為醫院細菌真菌感染診治能力建設成效。若醫院已有獨立、集中或分散的感染科或醫療組，且提供相關診治服務，則結局變量編碼為“1”；否則編碼為“0”。

1.2.2 前因變量選取及編碼 前因變量的選取基于三力模型理論。三力模型用于分析我國醫療衛生系統建設情況，強調“能力、動力和壓力”三力共同發揮作用方能建設合理、高效的醫療衛生體系[5]。通常而言，壓力來自外部環境，我國衛生行政部門出臺了一系列政策對醫院細菌真菌感染診治能力建設進行監管，這便是政策壓力；動力主要來自醫院內部環境，也可稱之為“激勵機制”；能力是系統良好運行的必要條件[6]，對于醫院而言，主要包括醫務人員的專業能力、領導者的管理能力等。

通過分析和歸納上述理論中的因素，本研究選取配套政策、政策重視程度、領導支持、培訓和學習機制以及會診價值感受5個指標作為影響二級以上醫院細菌真菌感染診治能力建設的前因變量，并將之分為外部因素和內部因素兩個部分進行闡述。

(1)外部因素。主要指省級或市級衛生行政部門是否就國家層面政策出臺了相應配套政策或將國家層面政策要求進行了細化(客觀壓力)，以及受訪醫院對于國家政策的重視程度(主觀壓力)。前者有變量編碼為“1”，反之編碼為“0”。后者有變量編碼為“1”，反之編碼為“0”。

(2)內部因素。包括醫院層面和科室層面。醫院層面上，若有政策傾斜，則領導支持變量編碼為“1”，反之編碼為“0”；若有培訓和學習機制，該變量編碼為“1”，反之編碼為“0”。科室層面上，內部因素主要指醫務人員物質價值實現和精神價值實現(動力維度)。前期訪談發現，感染科和細菌真菌感染診治能力建設起步動力主要來源于情懷和理想。因此，科室層面的內部因素選取“精神價值實現”維度，通過感染科參與多學科會診的主觀價值感受來測量，若有較高程度的專業價值實現，則該變量編碼為“1”，反之編碼為“0”。

2 結果

2.1 調研醫院基本情況

調研醫院中：綜合醫院11家(78.57%)，專科醫院3家(21.43%)。6家(42.86%)醫院細菌真菌感染診治能力建設成效較好；10家(71.43%)醫院建立了培訓和學習機制；僅3家(21.43%)醫院重視相關政策；4家(28.57%)醫院領導支持細菌真菌感染診治能力建設。根據上述1.2中變量編碼規則形成真值表，見表1。

表1 14家醫院細菌真菌感染診治能力建設的變量真值表

2.2 單變量的必要條件分析

在定性比較分析過程中，通常用一致性(consistency)指標檢驗前因變量是否為結局變量的必要條件。若一致性>0.8，則構成充分條件，若一致性≥0.9，則構成必要條件[7]。

檢驗結果如表2所示，配套政策、政策重視程度、領導支持、培訓和學習機制、會診價值感受的一致性均<0.9，說明本研究所確定的5個前因變量均不構成結局變量的必要條件。因此，需進一步對各前因變量進行條件組合分析。

表2 細菌真菌感染診治能力建設前因變量的必要條件分析結果

2.3 細菌真菌感染診治能力建設的組態分析

2.3.1 條件區分 本研究將一致性閾值設定為0.8，案例閾值設定為1[8]。QCA的條件組合分析結果會報告三類解：簡約解、中間解和復雜解。其中：相較于復雜解路徑組合，中間解進行了一定簡化處理，同時又保留了必要條件，一般認為中間解相對較優[9-10]。因此，本研究報告中間解，輔以簡約解，將同時出現在簡約解和中間解的前因變量視為影響結局變量的核心條件，只出現在中間解而未出現在簡約解的前因變量視為次要條件[8]。見表3。

表3 細菌真菌感染診治能力建設的簡約解和中間解結果

2.3.2 條件組合分析 從表4可以看出，影響二級以上醫院細菌真菌感染診治能力建設的條件組態有3種，總體解的覆蓋度為0.666 7，意味著這3種條件組態可以解釋約66.67%的細菌真菌感染診治能力建設的案例。單條路徑和總體解的一致性均為1(>0.8)，說明這3種條件組態是影響細菌真菌感染診治能力建設成效的充分條件。

表4 細菌真菌感染診治能力建設的條件構型

因此得到，二級以上醫院細菌真菌感染診治能力建設的路徑分別是：路徑1：領導支持+配套政策+政策重視程度+會診價值感受；路徑2：領導支持+政策重視程度+培訓和學習機制；路徑3：領導支持+培訓和學習機制+會診價值感受。結合三力模型理論及實際案例分析，將三條路徑歸納為兩種機制，即政策驅動機制和自主提升機制。政策驅動機制包含路徑1，自主提升機制包含路徑2和路徑3。

2.4 穩健性分析

在進行csQCA分析時，通過調整一致性閾值進行穩健性分析。本研究將一致性閾值由0.8提高至0.9，條件組合分析結果與表3報告的結果完全一致。由此可見，csQCA對于分析二級以上醫院細菌真菌感染診治能力建設的影響因素具有較好的穩健性。

3 討論

3.1 領導支持是二級以上醫院細菌真菌感染診治能力建設的關鍵

由定性比較分析結果可知，領導支持是唯一的簡約解且包含于所有中間解。因此，領導支持是二級以上醫院細菌真菌感染診治能力建設的核心條件，即獲得領導支持便可在較大程度上促進醫院積極開展建設。結合現場調研結果及相關研究[11-12]發現，大多數醫院對感染科或細菌真菌感染診治能力建設的支持與投入不足。依據領導者理論分析，醫院領導者行為會對組織產生影響，領導者若不重視細菌真菌感染診治體系的建設，相關科室、團隊成員也會受其影響，不愿意主動開展建設。因此，建議各醫院選任具有細菌真菌感染相關專業知識背景的領導者分管感染科建設，或者分管領導多與臨床微生物學、感染科專家交流學習，充分認識感染科建設的重要性[13]。

3.2 政策驅動機制從外部影響醫院細菌真菌感染診治能力建設

政策驅動機制表明，外部政策代表次要前因條件不存在；空白代表前因條件既可存在也可不存在。

壓力可以推動二級以上醫院的細菌真菌感染診治能力建設。典型案例包括安徽省的c1、c2醫院。原安徽省衛生和計劃生育委員會在國家政策出臺后，發布了《關于印發安徽省提高二級以上醫院細菌真菌感染診治能力實施方案的通知》(衛醫秘〔2017〕132號)，從而強化了壓力制度建設，因此也提高了各醫院對相關政策的重視程度，從外部推動了細菌真菌感染診治能力的建設。

政策驅動機制的前因變量“配套政策”和“政策重視程度”均屬于外部壓力指標，提示可以通過完善相關配套政策來推動醫院細菌真菌感染診治能力建設。省市級衛生行政部門可以在國家政策基礎上，制定符合本省市實情的配套政策，從宏觀層面把關和指導建設[14]，如原安徽省衛生和計劃生育委員會下發的《關于印發安徽省提高二級以上醫院細菌真菌感染診治能力實施方案的通知》，江蘇省將感染科和細菌真菌感染診治能力建設方面的內容納入《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》。醫院應制定相應的規章制度、問責機制[15]，在微觀層面落實上級政策，以發揮政策壓力的效能。

3.3 自主提升機制從內部影響醫院細菌真菌感染診治能力建設

自主提升機制表明，醫院雖無過多的政策約束且對于政策重視程度不高，但科室和領導者仍會為了提高診治能力、實現精神價值而積極地按照國家政策要求做好工作，從內部推動細菌真菌感染診治能力的建設。典型案例包括廣東省的a2、a3醫院和福建省的d1醫院等。

自主提升機制包括兩條路徑，除領導支持、培訓和學習機制兩個影響因素是必須存在的，其余因素均可不存在。這兩個前因變量均屬于影響細菌真菌感染診治能力建設的內部因素。國內外研究[16-18]顯示，醫務人員缺乏培訓和學習機會是阻礙醫院感染科發展的因素之一。在本研究調研醫院中，醫務人員培訓和學習情況較為樂觀，其中大多數是依托國家衛生健康委員會組織的“培元計劃”。“培元計劃”具有較強的專業性和公益性。因此，對于絕大多數醫院而言，細菌真菌感染診治培訓和學習機制的建立具有一定的可獲得性和可操作性，對于大多數優勢條件不集中的醫院，自主提升機制對其細菌真菌感染診治能力建設具有參考和指導作用。

4 小結

政策驅動機制和自主提升機制分別從外部和內部影響醫院細菌真菌感染診治能力建設。省級衛生健康行政部門對國家相關政策要求進行強化和細化，加之醫院領導的有力支持，相關科室醫務人員參加系統的學習和培訓，并在本院的多學科會診中發揮自身作用和價值，醫院細菌真菌感染診治能力建設便會呈現“螺旋式”的良性發展態勢。