北京市17家郊區醫院惡性腫瘤服務能力及化療質量現況調研*

——楊 娟 鄧 明 楊謹成 林偉龍 時黎明 安 宇 周成誠 楊文靜

《2020北京腫瘤登記年報》[1]顯示，2017年北京市戶籍居民惡性腫瘤發病率為367.88/10萬，全市惡性腫瘤死亡率為191.38/10萬。從地域分布來看，北京市郊區惡性腫瘤發病率低于城區，但死亡率高于城區，主要歸因于常見癌種分布差異及診療水平差異。

化療是治療惡性腫瘤最有效的手段之一。開展有效的腫瘤化療，對于提高腫瘤患者生存率、改善患者生活質量具有重要意義。但化療以全身治療為主，毒副作用較大，因此，規范腫瘤化療、加強質量監管尤為重要。為了解北京市郊區醫院惡性腫瘤專業服務能力現狀，加強腫瘤化療質量管理，北京市腫瘤治療質量控制和改進中心(以下簡稱北京市腫瘤質控中心)于2020年底組織專家在北京市郊區范圍內開展了現場調查。

1 資料來源及方法

1.1 資料來源

2020年底，北京市腫瘤質控中心組織質控檢查專家組對密云區、平谷區、延慶區、昌平區、大興區、房山區、門頭溝區、懷柔區、順義區9個郊區的17家開展腫瘤化療的二級及以上醫院進行現場抽樣調查。質控檢查專家組由北京市腫瘤質控中心進行統一培訓，每家醫院安排3人進行檢查，包括1名臨床專家、1名藥學專家和1名管理專家。此次調查的17家醫院中，三級醫院9家(52.94%)，二甲醫院8家(47.06%)。調查醫院基本情況見表1。

表1 調查醫院基本情況

1.2 研究方法

由質控檢查專家組現場采集數據并分析調查醫院腫瘤科設置、人力資源、腫瘤診療服務、遠程醫療平臺建設等情況。同時，隨機抽取每家醫院2020年1月-10月腫瘤化療住院病歷各1份，如醫院單獨設置腫瘤科，則腫瘤科和非腫瘤科各檢查5份病歷，共檢查157份病歷。檢查工具為北京市腫瘤化療質控專家委員會制定的《北京市腫瘤化療質量控制與持續改進督查表》。該表由3個檢查表組成，檢查表一評估病房配置及制度管理(23分)，檢查表二評估化療過程質控(60分)，檢查表三評估藥事質控情況(17分)，合計100分。

所得數據使用Excel和SPSS 23.0軟件進行處理和描述性統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 17家醫院惡性腫瘤服務能力

2.1.1 腫瘤科設置 上述9個郊區共有51家醫院收治腫瘤住院患者，本次調查了17家醫院，占33.33%。17家醫院均為所在區域收治腫瘤住院患者規模較大的醫院，其中15家設置有腫瘤科(有1家三級醫院腫瘤科病房為腫瘤科和其他科室共用)，兩家二甲醫院未設置腫瘤科。

2.1.2 腫瘤科人力資源 調查醫院腫瘤科人員學歷分布發現，三級醫院醫護人員學歷總體高于二甲醫院。醫師中博士及碩士占比，三級醫院為54.54%，二甲醫院為34.00%；護理人員中本科占比，三級醫院為61.90%，二甲醫院為58.90%。

人力資源配置結構方面：三級醫院腫瘤科醫師與護理人員之比為1：1.74，護理人員與實際開放床位之比為0.66：1，醫師與實際開放床位之比為0.38：1，整體達到了《三級綜合醫院醫療服務能力指南(2016年版)》[2]要求；二甲醫院醫師與護理人員之比為1：1.46，護理人員與實際開放床位之比為0.36：1，醫師與實際開放床位之比為0.24：1。按照《二級綜合醫院評審標準(2012年版)實施細則》[3]中“病房護理人員與床位數之比應≥0.4：1”的要求，參與調查的二甲醫院均未達到此標準。

2.1.3 腫瘤診療服務 17家醫院均可提供腫瘤內科治療和外科治療，14家(82.35%)醫院能夠提供腫瘤篩查體檢服務，9家(52.94%)醫院能夠提供安寧療護和中西醫結合治療服務，5家(29.41%)醫院能夠提供放射治療服務。

2.1.4 遠程醫療平臺建設 調查醫院中，14家(82.35%)有遠程醫療平臺，其中：13家(92.86%)能實現遠程會診；10家(71.43%)能實現遠程影像診斷；9家(64.29%)能實現遠程培訓教學；4家(28.57%)能實現遠程病理診斷。

14家有遠程醫療平臺的醫院中，12家(85.71%)遠程醫療平臺對接了醫聯體內醫院，9家(64.29%)對接了區域外醫院，7家(50.00%)對接了區域內基層醫療機構，4家(28.57%)對接了區域內上級醫院。

2.2 17家醫院化療服務質量

腫瘤化療質控檢查共抽取157份病歷，其中：三級醫院 90 份(57.3%)，二甲醫院67份 (42.7%)；腫瘤科86份(54.8%)，非腫瘤科71份 (45.2%)；疾病診斷分布中，乳腺癌最多(65份，41.4%)，其次是結直腸癌(26份，16.6%)，第三為肺癌(24份，15.3%)。質控評分最高的醫院為97.7分，最低的醫院為 80.95分。

2.2.1 病房環境及化療配置 檢查表一的調查結果(表2)顯示，三級醫院化療病房配置水平高于二甲醫院。各醫院化療藥物配置條件方面，5家三級醫院(55.6%)和3家二甲醫院(37.5%)設有靜脈藥物配置中心，其他醫院配置了生物安全柜，沒有不具備藥物配置條件的醫院。各醫院腫瘤?？婆R床藥師配置方面，配置腫瘤?？婆R床藥師且進行化療全醫囑審核的三級醫院為7家(77.8%)，二甲醫院為4家(50.0%)。

表2 17家醫院化療病房環境與化療配置情況/家(%)

2.2.2 腫瘤化療質控評分 檢查表二和檢查表三評分顯示：腫瘤科和非腫瘤科化療過程質控評分分別為(55.6±0.46)分和(53.5±0.68)分，差異有統計學意義(P=0.011)；腫瘤科和非腫瘤科藥事質控評分分別為(16.31±0.09)分和(15.64±0.16)分，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.3 質控檢查發現問題

2.3.1 醫院病房環境設置及管理問題 病房硬件及操作基礎方面，調查醫院心電監護儀配備、置管操作規范及置管護理規范整體完善。醫療質量管理方面，部分醫院存在人員資質及職責不清、醫療核心制度落實不到位、嚴重不良反應報告制度缺乏等情況。

2.3.2 化療過程質控問題 對化療過程各質控條目評分情況進行梳理(表3)，在抽取的157份病歷中，符合率最低的為“藥物選擇、劑量、用法合理”(僅69.4%)，其次是“化療知情同意”(74.5%)，第三是“腫瘤分期”(77.7%)，三者符合率均低于80%。腫瘤患者治療前進行正確的臨床TNM分期評估是腫瘤患者診療規范、科學的保障?！疤岣吣[瘤治療前臨床TNM分期評估率”為2021年國家醫療質量安全改進目標[4]，將納入腫瘤診療質控下一步工作重點。

表3 157份病歷化療過程質控條目符合率情況

2.3.3 藥事質控問題 對藥事質控條目評分情況進行梳理(表4)，在抽取的157份病歷中，合格率最低的項目為“藥物輸注時間合理”(77.7%)。化療藥物輸注時間問題反映出病歷書寫不完整、不規范，也反映出醫護人員用藥水平不高。

表4 157份病歷藥事質控條目合格率情況

3 討論

3.1 腫瘤服務資源配置應向基層醫院傾斜

本研究中，調查醫院在資源配置方面存在以下問題：(1)按照世界衛生組織規定，放療設備保有量應該滿足每百萬人口2臺～4臺標準, 2019年北京市整體已經達到每百萬人口放療設備數量>2臺的要求[5]。但本研究中僅5家醫院能夠提供腫瘤放射治療服務，這說明北京市放療設備配置存在一定內部差異，更偏向城區。(2)按照《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)》[6]要求，全國所有醫聯體要實現遠程醫療全覆蓋，醫聯體牽頭醫院負責建立遠程醫療中心，向醫聯體內醫療機構提供遠程會診等服務。但本研究中，3家醫院尚未配置遠程醫療平臺，也未對接醫聯體內醫院，說明現階段北京市郊區醫院遠程醫療平臺建設、平臺功能與機構間聯動等仍存在局限。(3)調查醫院中，二甲醫院病房護理人員普遍緊缺，人才聚集程度較低，病房環境、硬件及化療藥物配置條件相對較差。 因此，腫瘤服務資源的設置與分配需要合理布局，向郊區傾斜，向基層醫院傾斜，以改善部分醫療機構資源及人才短缺現象；同時，需繼續推進多種形式的醫聯體和醫共體建設，優化腫瘤遠程醫療服務，幫扶基層醫療機構開展?？平ㄔO，從而提升基層腫瘤診療能力。

3.2 需加強醫療質量管理制度建設，規范病歷書寫

建立健全并落實醫療質量管理核心制度,是各醫院開展腫瘤化療質控的基礎。本次檢查的北京市各郊區醫院均建立了醫療質量管理核心制度，且多數醫院能夠采取措施落實醫療質量管理制度。此次檢查暴露的突出問題有化療質控條目記錄不全或缺失，反映出病歷書寫制度落實不到位。腫瘤化療病歷是醫院醫療質量管理水平的綜合評價依據，通過病歷質量，反映出醫院內部管理人員對政策及規范要求理解不充分，導致醫院運行管理不到位等問題[7]。因此，需要將病歷書寫制度作為關鍵質控點和切入點，開展院內培訓，落實閉環管理，完善考核制度，以提升病歷質量。

3.3 應組織化療培訓及藥師培訓，規范化療用藥

各級各地區醫療機構醫護人員對化療知識掌握水平不同，可能導致化療質量差異。組織化療相關專業知識培訓，加強科室人員對腫瘤治療指南、臨床路徑、療效評價標準、不良反應事件評價標準、單病種質量控制指標等的學習，可提高醫護技術水平，促進化療規范化。

腫瘤化療質量與用藥水平密切相關[8]。臨床藥師在抗腫瘤用藥管理、處方點評和醫囑審核等方面發揮著越來越重要的作用[9]。但目前腫瘤?？婆R床藥師較缺乏，在本次檢查醫院中，三級醫院配置腫瘤?？婆R床藥師且進行化療全醫囑審核的占77.8%，二甲醫院占50.0%。因此，醫療機構應加強腫瘤?？婆R床藥師配備和培訓，強化其化療藥物和輔助用藥點評、審核及調劑能力，以指導臨床合理用藥。

3.4 本研究局限及展望

本研究局限在于：(1)檢查病歷采取隨機抽樣調查方式，可能存在無法全面反映醫院化療水平的情況，且未檢查所有郊區醫院，可能存在調查醫院無法全面反映郊區醫院惡性腫瘤服務能力及化療質量的情況；(2)本研究數據來源于專家評分，雖然對專家進行了統一培訓且對評分原則進行了闡述，但仍可能存在專家主觀判斷導致的偏倚；(3)本研究調查工具為《北京市腫瘤化療質量控制與持續改進督查表》，無法涵蓋所有化療質量評價指標，表單還有待進一步優化。

后續將從以下方面改進：一是擴大研究的樣本量，盡可能彌補本研究數據代表性方面的不足；二是結合信息化質控手段，提高調研的科學化和精細化水平；三是考慮以腫瘤單病種規范診療質量控制指標等質量管理工具為抓手，將與化療質量密切相關的指標納入化療質控檢查表，做到多維度、全方位考評，以持續提高表單質量。