消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系構建*

——吳 建 王 瓊 崔小敏 吳 倩 程 紅

消化內鏡是消化系統疾病診療的一種重要手段[1]。消化內鏡中心麻醉恢復室具有患者流量大、周轉快、護理任務繁重、儀器設備使用要求高等特點,且胃腸鏡檢查或治療為有創性操作,麻醉后可能引起患者血壓下降、呼吸抑制以及胃腸道不良反應等并發癥[2-3],因此，消化內鏡診療后麻醉恢復期護理質量對于保障患者安全至關重要。護理質量敏感指標是以量化形式科學評價、監測和干預患者結局的一類指標，是護理質量管理的重要工具[4]。其應用有助于促進護理服務規范化和標準化，推進護理質量持續改進[5-6]，減少護理不良事件發生。目前，我國學者構建的麻醉恢復室護理質量敏感指標大多為通用型指標[7]，且多圍繞手術室內麻醉恢復室，尚無消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標相關研究。本研究在文獻回顧、半結構訪談基礎上，進行了兩輪專家函詢，構建了消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系，以期提高消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量管理水平。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由8名成員組成，包括麻醉臨床醫師3名、麻醉護理人員4名、醫學統計師1名，負責查閱文獻、編制函詢問卷、遴選函詢專家、實施函詢、整理與統計分析資料等。

1.2 專家函詢

1.2.1 編制專家函詢問卷 (1)文獻回顧。檢索 PubMed、Web of Science、中國知網、維普、萬方數據知識服務平臺等中外文數據庫建庫至2021年1月消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量指標相關文獻。英文檢索詞包括 “digestive endoscopy”“post anesthesia care unit/PACU”“nursing quality”“quality assessment/quality indicators/sensitive quality indicator”；中文檢索詞包括“消化內鏡”“麻醉復蘇室/麻醉恢復室”“護理質量”“質量評價/質量指標/敏感性指標”。通過文獻篩選，基于Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模式[8]，提煉指標要素。(2)半結構訪談。研究小組對某三甲綜合醫院的麻醉科臨床醫療領域、臨床護理領域以及護理管理領域共4名人員進行半結構訪談。納入標準：從事麻醉科診療、臨床護理或護理管理等相關工作≥10 a；中級及以上職稱。經研究小組討論后確定訪談提綱為：①您認為消化內鏡中心麻醉恢復室護理質控重點有哪些？②您認為消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標應包括哪些?訪談結束后，研究小組對訪談結果進行提煉、歸納與總結，經討論，初步擬訂18項指標。(3)編制函詢問卷。函詢問卷共包括3部分：①致專家信。介紹函詢內容及函詢目的；②“消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系構建”專家意見表。要求函詢專家依據Likert 5 級評分法對各項指標重要性、計算公式合理性及資料收集方法可操作性進行評分，從“非常不重要”(“非常不合理”“很難操作”)至“非常重要”(“非常合理”“很容易操作”)依次賦分1分～5 分，同時設置“修改意見”欄；③專家基本情況調查表。包括專家個人信息以及專家對指標的熟悉程度和判斷依據。專家對指標的熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5個等級，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2和0[9]；專家判斷依據分為實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻、直觀感覺4 類，影響程度分為大、中、小3級，分別賦予不同量化值[10]。

1.2.2 遴選函詢專家 共邀請16名專家。函詢專家納入標準：(1)所在醫院為三甲醫院；(2)從事消化內鏡中心麻醉相關工作且工作時間≥8 a；(3)中級及以上職稱；(4)本科及以上學歷；(5)自愿參與本研究。

1.2.3 實施專家函詢 研究小組于2021年8月-10月通過電子郵件和現場發放問卷方式進行兩輪函詢。收回問卷后，研究小組對函詢結果進行統計與討論，對指標內容進行調整。本研究指標納入標準為重要性賦值均數>3.5或變異系數<0.25[8]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析。采用問卷有效回收率表示專家積極性[11]；專家權威系數(Cr)用專家熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)的算術平均數表示，一般認為權威系數>0.70即函詢結果可靠[12-13]；專家意見協調程度用 Kendall’sW系數表示，取值范圍為0～1，值越大說明專家意見協調程度越高,經χ2檢驗差異有統計學意義(P<0.05)時,說明結果具有較強的可靠性,且變異系數越小表明協調程度越高[14-15]。

2 結果

2.1 專家基本情況

參與兩輪函詢的15名專家來自南京、徐州、蘇州、常州、連云港等地，基本情況見表1。

表1 參與兩輪函詢專家的基本情況(n=15)

2.2 專家可靠性

2.2.1 專家積極性 第一輪函詢共發放 16份問卷，回收有效問卷15份，問卷有效回收率為93.75%；第二輪函詢共發放15份問卷，回收有效問卷15份，問卷有效回收率為100%。

2.2.2 專家權威程度 第一輪函詢專家權威系數為0.86，第二輪函詢專家權威系數為0.89。

2.2.3 專家意見協調程度 兩輪函詢指標重要性協調系數分別為0.344、0.361，顯著性檢驗結果P<0.01；兩輪函詢指標計算公式合理性協調系數分別為0.160、0.166，顯著性檢驗結果P<0.01；兩輪函詢指標資料收集方法可操作性協調系數分別為0.173、0.235，顯著性檢驗結果P<0.01。第二輪函詢指標重要性變異系數為0.05～0.14，指標計算公式合理性變異系數為0.07～0.20，指標資料收集方法可操作性變異系數為0.05～0.21。

2.3 專家函詢結果

第一輪函詢后，根據指標篩選標準，刪除重要性得分均值<3.5的“蘇醒延遲發生率”“給藥錯誤發生率”“低體溫干預有效率”“疼痛評估準確率”“患者轉運交接合格率”“護理人員手衛生合格率”6項指標，刪除變異系數>0.25的“復蘇單填寫合格率”“疼痛干預有效率”2項指標。同時，專家提出9條修改建議，經小組討論后，增加1項過程指標“患者離室評分準確率”，將“急救設備、物品、藥品完好率”修改為“急救物資完好率”，將“呼吸異常干預有效率”修改為“呼吸抑制干預有效率”。

第二輪函詢后，專家意見趨于一致，提出兩條修改建議，經小組討論后，修改兩項指標名稱：將“床護比”修改為“每日護患比”；將“護士查對落實率”修改為“患者身份識別準確率”。

兩輪函詢后，形成了包含2個結構指標、6個過程指標和3個結果指標的消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系，見表2。

表2 消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系

3 討論

3.1 消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系具有一定科學性

本研究在檢索國內外消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量指標體系相關文獻基礎上，結合Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模式，提煉了指標要素。為進一步完善指標條目，研究小組對麻醉相關專家進行了半結構訪談，擬訂了指標體系初稿。為了保證指標體系的科學性和可靠性，本研究選取15名消化內鏡中心麻醉相關專家進行兩輪函詢。15名函詢專家均來自三甲醫院，在麻醉恢復室護理質量管理及患者安全等方面具有豐富經驗，保證了專家代表性。專家積極系數直接影響函詢結果可靠性。兩輪函詢問卷有效回收率分別為93.75%和100%，均>70%[16]，表明專家積極性較高。兩輪函詢專家權威系數分別為0.86、0.89，均>0.7[12-13]，表明專家權威性較高。兩輪函詢中，指標重要性協調系數、計算公式合理性協調系數、資料收集方法可操作性協調系數均P<0.01，表明專家協調程度高，意見趨于一致。因此，本研究構建的消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系具有一定科學性。

3.2 消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系具有一定實用性

近年來，徐秋香等[10]、張偌翠等[17]圍繞手術室內麻醉恢復室護理質量評價指標展開了相關研究。本研究構建的消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系與之相比，除具備手術室內麻醉恢復室相關特點外，也兼具了消化內鏡中心專業特色。結構指標是消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量安全的前提?！懊咳兆o患比”體現了護理人力資源配置是否充足，是保證護理質量的基礎；“急救物資完好率”是患者安全的保障，直接影響患者搶救成功率。過程指標是消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量安全的關鍵?！盎颊呓唤右幏秷绦新省迸c“患者身份識別準確率”是規范落實護理核心制度的重要體現；“呼吸抑制干預有效率”“反流誤吸干預有效率”“心律失常識別及時率”反映了護理人員對相關并發癥處置的及時性與有效性；“患者離室評分準確率”是消化內鏡中心麻醉恢復室護士對離室標準掌握與落實的評判依據，直接關系到患者術后安全。其中，“反流誤吸干預有效率”“患者離室評分準確率”兩項指標以消化內鏡術后常見并發癥以及門診患者術后離院為出發點進行設定?！暗?墜床發生率”“術后注意事項知曉率”“患者滿意度”3項結果指標則有助于評價與提升護理服務與質量內涵。其中：“術后注意事項知曉率”“患者滿意度”兩項指標在手術室內麻醉恢復室護理質量敏感指標相關文獻中少有涉及，體現了無痛消化內鏡術后健康教育和服務質量評價的重要性，同時也為消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量改進提供了依據。因此，本研究構建的消化內鏡中心麻醉恢復室護理質量敏感指標體系是以門診患者服務質量與安全為中心，融合消化、麻醉與護理多學科，具有一定實用性。

需要注意的是：針對計算公式合理性均分較低指標，如“急救物資完好率”，為確保數據有效，數據收集人員要知曉急救物資數量以及相應要求，根據急救物資品種及數量設計核檢表，進行逐一排查，以確保數據完整、準確；對于資料收集方法可操作性得分較低指標如“患者交接規范執行率”，在臨床應用過程中，應將患者交接內容進行細化，形成交接規范標準，數據收集人員參照標準逐項觀察與評估；針對“呼吸抑制干預有效率”“反流誤吸干預有效率”“心律失常識別及時率”3項指標，為了便于分析與收集，科室應建立信息登記表。

3.3 本研究局限

本研究局限在于：第一，函詢專家均來自江蘇省，地域代表性不足；第二，未計算指標體系權重；第三，構建的指標體系尚處于理論階段，未進行實際應用。下一步考慮計算各指標權重及組合權重，并將指標運用到消化內鏡中心麻醉恢復室中，以觀察、追蹤其質控效果，并檢驗指標的可操作性和實用性，進一步完善指標。