不同手術方式治療腰椎間盤突出癥的臨床效果研究*

冼慶章，江仲成，徐煥珍

(廣州市番禺區中醫院，廣東 廣州 511400)

腰椎間盤突出癥(LDH)是常見的脊柱退行性疾病，其中有1%～5%的患者需手術治療[1-2]。傳統開放椎板開窗術(OD)是當前治療LDH的主流術式，而椎間盤鏡下髓核摘除術(MED)和椎間孔鏡腰椎間盤切除術(PELD)分別通過椎間孔鏡和椎間盤鏡入路工作通道治療LDH[3-4]。以往研究顯示，MED和PELD作為當前臨床經常采用的微創手術，與OD相比創傷更小、術后恢復更快[5-7]。目前，相關研究大多對MED和PELD進行比較，少見同時對3種術式的治療效果進行比較。本研究旨在比較OD、MED和PELD這3種術式治療LDH的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2020年1月至2021年3月廣州市番禺區中醫院接受治療的LDH患者中，隨機抽取符合納入標準、接受OD、MED、PELD的患者各50例作為研究對象(OD組、MED組、PELD組)，3組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。納入標準：(1)明確存在腰部疼痛且下肢時常存在放射性疼痛，嚴重影響日常生活；(2)通過計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查并確診LDH；(3)經正規保守治療3個月以上癥狀未見明顯改善；(4)影像學資料齊全；(5)患者及家屬知情同意，并在隨訪時配合完成各項評分。排除標準：(1)椎間盤炎性改變，如椎間盤炎、結核等；(3)有既往腰椎手術史者(經手術治療后復發LDH)；(4)患有腰椎創傷、強直性脊柱炎、脊柱畸形及腫瘤等疾病；(5)腰椎動態不穩；(6)患有糖尿病、感染及骨代謝性疾病；(7)既往有精神類疾病及神智異常等，不能配合臨床研究。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1OD組手術方法 患者麻醉后取側臥位(患側在上)或俯臥位，采用C臂X線機于皮膚定位畫線，以手術節段為中心，做3～4 cm的縱行手術切口。采用椎板咬骨鉗咬除部分椎板開窗，切除黃韌帶后暴露椎管。仔細探查分離神經根、硬膜囊，暴露突出的椎間盤，摘除游離、突出的椎間盤髓核組織，確認硬膜囊及神經根充分松弛，止血后縫合傷口。

1.2.2MED組手術方法 患者全身麻醉后取俯臥位，用G臂定位并于定位處做約2 cm切口，置入擴張管后置入工作通道。退出擴張管，置入內鏡鏡頭，清除部分軟組織，找到椎板間隙。采用椎板鉗咬去部分椎板，并用骨刀開窗。顯露椎間隙，切除部分黃韌帶，用尖刀十字切開突出的椎間盤，用髓核鉗將突出的髓核完全咬除，確認硬膜囊及神經根充分松弛，止血后縫合傷口。

1.2.3PELD組手術方法 患者麻醉后取俯臥位，使用克氏針在棘突旁確定通道切入點，穿刺針指向L5/S1椎板間隙的外上緣，以導針進針點為中心切開皮膚約8 mm，經導針插入擴張管，沿擴張管插入工作通道，接入椎間孔鏡。通過顯示器，用鏡下髓核鉗取出纖維環碎片及突出髓核組織。確認神經根徹底松解后，拔出器械并縫合。

1.2.4觀察指標 手術過程指標：包括手術耗時、術中出血量、住院時間等。(2)視覺模擬評分法(VAS)評分[8]：采用VAS對3組患者術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月疼痛情況進行評分，分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛越強烈。(3)Oswestry功能障礙指數(ODI)評分[9]：采用ODI對3組患者社會活動功能恢復情況進行評分，分值越高表示社會活動功能越差。(4)日本骨科協會(JOA)評分[10]：采用JOA對患者進行綜合評價，分值范圍0～29分，分值越高表示患者受功能障礙影響越小。(5)手術優良率：術后3個月采用改良MacNab標準[11]對3組手術療效進行評估，將患者恢復情況分為優、良、一般、差4個等級，各組優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.13組患者圍手術期指標比較 研究結果顯示，3組患者手術切口長度、術中出血量、手術時間、術中透視及術后住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.001)；其中，MED組和PELD組在手術切口長度、術中出血量及術后住院時間方面均優于OD組，而OD組在手術時間和術中透視次數方面均優于MED組和PELD組，見表2。

表2 3組患者圍手術期指標比較

2.23組VAS評分比較 3組術前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組術后3 d、術后1個月、術后3個月VAS評分比較，差異均有統計學意義(P<0.001)，且均為PELD組最低、OD組最高；3組組內術前、術后3 d、術后1個月、術后3個月VAS評分均呈下降趨勢，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 3組VAS評分比較分)

2.33組ODI評分比較 3組間術前、術后3個月ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組術后3 d、術后1個月ODI評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且均為PELD組最低、OD組最高。3組組內術前、術后3 d、術后1個月、術后3個月ODI評分均呈下降趨勢，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 3組ODI評分比較分)

2.43組JOA評分比較 3組間術前JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組術后3 d、術后1個月、術后3個月JOA評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且均為PELD組最高、OD組最低。3組組內術前、術后1個月、術后3個月JOA評分均呈上升趨勢，差異均有統計學意義(P<0.001)。

表5 3組JOA評分比較分)

2.53組術后MacNab療效評價 改良MacNab標準評估結果顯示，優良率由高到低分別為PELD組、MED組和OD組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較結果顯示，PELD組優良率均高于OD組和MED組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 3組術后MacNab療效評價比較

3 討 論

當前，非手術治療仍為LDH的首選，但保守治療效果不佳，病情嚴重的LDH患者應采用手術方法治療，以改善其腰椎功能，提高活動能力[12-14]。以往研究表明，OD會對患者椎板及韌帶等造成較大破壞，易對脊柱穩定性造成影響[15-16]；MED、PELD等微創性手術對患者創傷小，且PELD無須切斷肌肉及椎板，對脊柱穩定性無不良影響[17-18]。臨床上已廣泛應用MED和PELD，但兩者臨床療效的優劣仍有爭議，需進一步研究探討。

本研究結果顯示，MED組和PELD組在手術切口長度、術中出血量及術后住院時間方面均優于OD組，差異均有統計學意義(P<0.001)，這與張洪亮等[19]、崔志棟[20]、朱灝等[21]報道的結果相一致。本研究中，MED組、PELD組術中透視次數均高于OD組。其中，PELD透視次數最多，術前醫生在征求患者術式選擇時應做好充分問詢和詳細告知工作，患者應在明確排除透視禁忌并充分了解各術式特點后選擇術式。PELD術中雖需反復透視建立工作通道，但手術過程中的透視操作也會使PELD術式的視野更清晰，止血更便捷，加之工作通道小，術中出血少，這也成為PELD術式的優點[22]。在住院時間方面，MED組和PELD組均明顯優于OD組，但較國外報道的時間更長[23]，這是否與我國的住院報銷制度有關，有待進一步研究探討。在住院床位嚴重不足的情況下，微創手術不失為一種較好的緩解手段。

本研究中，患者術后1個月VAS、ODI和JOA評分方面，PELD組均優于MED組、MED組均優于OD組；但術后3個月隨訪顯示，3組ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明MED、PELD患者較OD患者術后恢復更快。隨訪3個月評估，PELD組優良率高于MED組和OD組，MED組與OD組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)，這與國內學者報道結果相似[24-25]。也有國內外學者研究報道，MED、PELD手術效果區別不大[26-29]，這可能是因為隨訪評估的時間不同，不同術式的遠期效果差異有待進一步追蹤探討。

綜上所述，OD、MED和PELD各有特點，微創手術較開放式手術具有創傷小、住院時間短、術后恢復快等優勢，應根據LDH患者特點擇優選擇手術術式。在開展手術治療的同時，應重點關注LDH患者的術后復發危險因素，降低再次手術翻修風險[30-31]。