通過(guò)案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合的教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力
——以組織學(xué)與胚胎學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)為例

潘春玲 周善金 鐘 斌*

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心 廣西·百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室 廣西·百色 533000）

《組織學(xué)與胚胎學(xué)》是一門重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)課程，學(xué)好《組織學(xué)與胚胎學(xué)》可以為學(xué)習(xí)其它基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床課程打下扎實(shí)基礎(chǔ)，可見(jiàn)其在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)中有著重要的承上啟下的作用[1]。實(shí)驗(yàn)教學(xué)是該門課程教學(xué)過(guò)程中的必經(jīng)環(huán)節(jié)，《組織學(xué)與胚胎學(xué)》課程的實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要是教會(huì)學(xué)生在顯微鏡下辨識(shí)組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征并介紹其功能。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法主要以教師講解，學(xué)生觀看教學(xué)切片為主，這種教學(xué)方法難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，且與臨床聯(lián)系不大易使學(xué)生感到枯燥乏味，不能引起學(xué)生對(duì)該課程的重視，表明傳統(tǒng)教學(xué)方法具有一定的局限性。為了讓低年級(jí)醫(yī)學(xué)生提前接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，為今后向臨床過(guò)渡做鋪墊，我們嘗試在《組織學(xué)與胚胎學(xué)》實(shí)驗(yàn)課中采用通過(guò)案例教學(xué)把基礎(chǔ)與臨床課程整合的方法進(jìn)行教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。

1 教學(xué)對(duì)象

隨機(jī)抽取我校2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)（五年制）2個(gè)班105人為實(shí)驗(yàn)組，另2個(gè)班100人為對(duì)照組。

2 教學(xué)準(zhǔn)備

（1）案例的準(zhǔn)備。用于教學(xué)改革的案例來(lái)自我們教研室編寫(xiě)并已正式出版的案例版《組織學(xué)與胚胎學(xué)》[2]，該書(shū)的案例均由教研室老師收集并按照各章節(jié)授課內(nèi)容的特點(diǎn)篩選出來(lái)，每章節(jié)有1～3個(gè)病例，每個(gè)病例附有2～3個(gè)思考題。我們從該書(shū)中篩選出最能夠體現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系的案例用于教改課堂中。

（2）教學(xué)軟、硬件的準(zhǔn)備。我們教研室自主編寫(xiě)并已正式出版的《實(shí)驗(yàn)組織胚胎學(xué)》教材[3]中每一個(gè)實(shí)驗(yàn)除了有組織學(xué)切片配套的顯微鏡彩圖外，還加入了病理學(xué)實(shí)驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容及顯微鏡彩圖，使學(xué)生在了解正常組織結(jié)構(gòu)的同時(shí)，對(duì)病變組織結(jié)構(gòu)也有一定的了解。我校形態(tài)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心的數(shù)碼顯微教學(xué)互動(dòng)實(shí)驗(yàn)室、形態(tài)數(shù)字切片庫(kù)和線上教學(xué)平臺(tái)、人體解剖虛擬系統(tǒng)、人體解剖及病理大體標(biāo)本陳列室等這些教學(xué)信息化平臺(tái)及教學(xué)場(chǎng)地和《實(shí)驗(yàn)組織胚胎學(xué)》教材共同保障教改活動(dòng)的實(shí)施。我們組建了一支教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)基本功扎實(shí)的解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)和病理學(xué)教師組成的醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，為制定基礎(chǔ)與臨床的課程整合方案和教改活動(dòng)的順利開(kāi)展提供了有力保障。

（3）教學(xué)設(shè)計(jì)。教學(xué)設(shè)計(jì)包括決定案例和問(wèn)題在教學(xué)活動(dòng)中的位置以及各教學(xué)環(huán)節(jié)所分配的時(shí)間等。課前將授課所用的案例和問(wèn)題發(fā)放給學(xué)生，上課時(shí)在正式授課前再次呈現(xiàn)案例及問(wèn)題，再到組織學(xué)生討論案例和問(wèn)題，最后由老師對(duì)案例和問(wèn)題進(jìn)行分析講解，老師分析講解的過(guò)程即對(duì)本章節(jié)內(nèi)容和相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的串講。

3 教學(xué)實(shí)施

（1）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法—LBL教學(xué)法教學(xué)。

（2）實(shí)驗(yàn)組：采用通過(guò)案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合的教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。第一階段：課前把相應(yīng)授課章節(jié)教學(xué)案例及問(wèn)題發(fā)給授課班級(jí)，使學(xué)生提前得知上課需要討論的案例及問(wèn)題。第二階段：上課時(shí)教師通過(guò)數(shù)碼顯微互動(dòng)教學(xué)系統(tǒng)導(dǎo)入案例及問(wèn)題，使案例及問(wèn)題再次呈現(xiàn)在同學(xué)們眼前印入腦海并貫穿整個(gè)課程，教師開(kāi)始授課。第三階段：教師帶學(xué)生到人體解剖及病理大體標(biāo)本陳列室參觀與本次授課所選案例及授課內(nèi)容相對(duì)應(yīng)的正常及病理的大體標(biāo)本，再回到數(shù)碼顯微互動(dòng)實(shí)驗(yàn)室觀看與陳列室看到的大體標(biāo)本相對(duì)應(yīng)的實(shí)物切片或數(shù)字切片，在觀看大體標(biāo)本及切片的過(guò)程中學(xué)生提出的問(wèn)題老師幫助解答。第四階段：學(xué)生利用課前預(yù)習(xí)獲取的資料及課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容，分組討論案例及問(wèn)題，按照性別比例每7-8個(gè)同學(xué)為一個(gè)學(xué)習(xí)小組每組選出一位小組長(zhǎng)，組長(zhǎng)記錄并派代表作總結(jié)發(fā)言，教師可在代表總結(jié)發(fā)言時(shí)給予適當(dāng)引導(dǎo)。第五階段：教師針對(duì)每組同學(xué)對(duì)案例的理解及遇到的問(wèn)題歸納總結(jié)并給予點(diǎn)評(píng)，最后教師分析講解案例及問(wèn)題并串講本次的授課內(nèi)容。第六階段：課后答疑，教師通過(guò)在線平臺(tái)與學(xué)生互動(dòng)，了解學(xué)生對(duì)授課情況的反饋意見(jiàn)，并回答學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中未能理解的問(wèn)題。

例如在講到腎這個(gè)器官時(shí)，我們對(duì)腎的解剖學(xué)、組織學(xué)和病理學(xué)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行課程整合，從正常腎的位置、大小及外觀，到腎的組織學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，再到疾病狀態(tài)下腎臟某一結(jié)構(gòu)病變與正常形態(tài)對(duì)比其特點(diǎn)和功能上會(huì)有哪些改變？該疾病對(duì)腎臟的外觀和體積會(huì)有什么影響？然后再逐步延伸到該疾病的病因、診斷及治療上來(lái)。最后以談?wù)勷B(yǎng)成怎樣的生活習(xí)慣才能預(yù)防腎臟疾病的發(fā)生，降低患病的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)結(jié)束這次課。

結(jié)合這樣一個(gè)案例[2]：患者，男性，44歲。患者主訴：疲憊、乏力，清晨以眼瞼為甚的臉部輕度水腫。患者十年前曾患急性腎小球腎炎，隨后的時(shí)間里病情反反復(fù)復(fù)發(fā)作。對(duì)患者進(jìn)行體格檢查發(fā)現(xiàn)：臉部輕度水腫且伴有貧血外容。腎功能檢查：顯著升高的血肌酐和血清尿素氮分別為285umol/L、25mmol/L。血象檢查結(jié)果顯示：該患者的紅細(xì)胞和血紅蛋白較正常值而言均顯著降低。綜合各項(xiàng)檢查診斷為：（1）慢性腎小球腎炎并伴隨有貧血的癥狀。（2）尿毒癥。問(wèn)題：（1）從腎單位的組織結(jié)構(gòu)考慮，慢性腎小球腎炎是怎樣導(dǎo)致尿毒癥的？（2）患者的貧血癥狀除了營(yíng)養(yǎng)因素外還與腎間質(zhì)的哪種細(xì)胞分泌功能下降有關(guān)？

先由同學(xué)們?cè)谡n堂上進(jìn)行討論分析匯報(bào)，然后教師對(duì)各小組匯報(bào)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，最后教師針對(duì)案例進(jìn)行講解：患者急性腎小球腎炎未能治愈導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作最終演變?yōu)槁阅I小球腎炎，慢性腎小球腎炎患者的腎單位長(zhǎng)期在炎癥作用下被破壞，分析到這里的時(shí)候?qū)Ρ日５哪I小球和慢性腎小球腎炎患者的腎小球，一個(gè)是一團(tuán)大小均勻毛細(xì)血管球，另一個(gè)則伴有纖維化的改變而導(dǎo)致濾過(guò)功能受損，代謝廢物和毒素不能排出而在體內(nèi)積聚，從而表現(xiàn)出水腫和一系列自身中毒的癥狀。患者腎小管萎縮或消失，腎間質(zhì)發(fā)生纖維化改變且伴隨有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管周圍的血管內(nèi)皮細(xì)胞生成促紅素下降從而導(dǎo)致骨髓中紅細(xì)胞生成率顯著下降，故病例中患者伴有貧血癥狀，慢性腎小球腎炎終末期會(huì)演變成尿毒癥，腎臟體積縮小表面呈現(xiàn)彌漫性細(xì)顆粒樣改變。最后適當(dāng)給同學(xué)們拓展當(dāng)前組織及病理技術(shù)、腎臟疾病的類型及形態(tài)特點(diǎn)、診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防。

4 教學(xué)效果

4.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析

我們?cè)O(shè)計(jì)了學(xué)生滿意度=（滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/n×100%的問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)通過(guò)案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合培養(yǎng)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，向兩組同學(xué)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表共205份，回收205份，回收率100%。經(jīng)計(jì)算得出：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生對(duì)這種教改方法的滿意度分別為90.48%、72.00%，對(duì)兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查的滿意度用SPSS17.0進(jìn)行x2檢驗(yàn)，兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)法的滿意度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）,見(jiàn)表1。

表1：兩組學(xué)生滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表（n%）

4.2 期末理論考試結(jié)果

用于學(xué)生理論考試的期末試卷由組胚教研室集體制定，試卷的批改工作由未參加這兩組學(xué)生授課的教研室老師完成。期末理論考試成績(jī)?cè)u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀≥80分，60分≤良好＜80分，優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)/參考總?cè)藬?shù)×100%，及格率=（優(yōu)秀人數(shù)+良好人數(shù)）/參考總?cè)藬?shù)×100%。經(jīng)計(jì)算得出：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的成績(jī)及格率分別為96.19%和70.00%。采用SPSS17.0對(duì)兩組學(xué)生期末理論考試結(jié)果進(jìn)行x2檢驗(yàn)，結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組就優(yōu)秀率和及格率方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組（P＜0.01），兩組學(xué)生組胚學(xué)的期末理論考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2：期末理論考試結(jié)果(n.%)

5 討論

從問(wèn)卷調(diào)查、期末理論考試結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組的滿意度、優(yōu)秀率、及格率均明顯高于對(duì)照組，提示通過(guò)案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合的教學(xué)法的有效性。

通過(guò)案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合的教學(xué)方法實(shí)質(zhì)上是案例教學(xué)法（CBL）、團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（TBL）和傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）優(yōu)化組合而成的教學(xué)法[4]。該教學(xué)法讓同學(xué)們從解剖學(xué)和病理學(xué)角度加深對(duì)組織胚胎學(xué)知識(shí)的理解與掌握，通過(guò)觀察正常及病理的大體標(biāo)本和切片把鏡下和大體形象聯(lián)系起來(lái)，讓同學(xué)們對(duì)器官某種疾病的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)局有一定認(rèn)識(shí)，使這門課程在低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的心中不再單純的被認(rèn)為是一門與臨床無(wú)關(guān)的基礎(chǔ)課程，讓他們意識(shí)到這恰恰是一把開(kāi)啟臨床之門的密匙[5]。用案例作為基礎(chǔ)與臨床課程聯(lián)系的紐帶，同時(shí)案例也是理論聯(lián)系實(shí)際的載體。課前把案例和問(wèn)題發(fā)給學(xué)生，吸引學(xué)生的注意力，學(xué)生可以利用各種途徑查閱資料獲取解決問(wèn)題的答案，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，使其養(yǎng)成課前預(yù)習(xí)的好習(xí)慣。課堂上對(duì)案例進(jìn)行分組討論、分析得出結(jié)論進(jìn)行匯報(bào)后獲教師的點(diǎn)評(píng)，最終教師再次把案例向同學(xué)們講解分析，這對(duì)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力的培養(yǎng)有很大幫助，在一定程度上縮短醫(yī)學(xué)生融入臨床的時(shí)間，提高同學(xué)之間的團(tuán)隊(duì)合作及創(chuàng)新能力[6]，學(xué)生激烈的討論和教師的講解分析給課堂營(yíng)造了一個(gè)良好的學(xué)術(shù)氛圍，迎合新時(shí)代對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的方向。

該教學(xué)法要求教師知識(shí)儲(chǔ)備量大，需花費(fèi)大量的時(shí)間和精力投入到備課、學(xué)習(xí)、選擇案例和課程整合中，其中課程整合是關(guān)鍵，整合的內(nèi)容既要突出課程的重點(diǎn)難點(diǎn)，又要體現(xiàn)與臨床的關(guān)系。由于授課對(duì)象是大一的學(xué)生，缺乏臨床知識(shí)，因此，選擇的案例要真實(shí)、簡(jiǎn)潔明了、緊扣授課內(nèi)容，不能過(guò)于復(fù)雜化，案例主要作為授課內(nèi)容的引子，授課內(nèi)容才是主線。引用案例是為了在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的課堂上渲染一種臨床效應(yīng)，若在描述上過(guò)于豐富，繞彎子過(guò)多，在課堂上易出現(xiàn)“喧賓奪主”的現(xiàn)象，從而造成“本末倒置”的結(jié)果。案例教學(xué)法的運(yùn)用有教學(xué)內(nèi)容限制性，對(duì)于不適用的教學(xué)內(nèi)容切勿牽強(qiáng)附會(huì)[7]，否則適得其反。該教學(xué)法對(duì)教學(xué)環(huán)境及信息平臺(tái)的要求較高，且耗時(shí)長(zhǎng)，教師若對(duì)課堂各環(huán)節(jié)的時(shí)間分配不合理造成拖堂，易引起同學(xué)產(chǎn)生反感情緒。人體解剖與組織胚胎學(xué)專業(yè)碩士研究生在參與組織胚胎學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，初步掌握將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的技巧，為今后走上教師崗位奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為提升人體解剖與組織胚胎學(xué)專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)質(zhì)量提供了參考依據(jù)。