同伴互助教學（PAL）在產科體格檢查教學中的應用

李 星 伍財亮 周學欣 張竹苑 陸惠芳 吳 昊

（上海市第一人民醫院產科 上海 200080）

產科是一門注重臨床實踐的學科，目前產科體檢還是以帶教老師理論授課、示范，最后學生之間互相練習的教學模式為主，但由于產科較其他學科有其特殊性，包括患者的特殊性、患者隱私保護意識加強、教育資源的失衡、愿意配合的患者少等，一定程度上制約了目前的產科臨床體檢教學的發展[1]。目前，同伴互助教學方法（Peer Assisted Learning PAL）在國外得到較廣泛使用，同伴互助教學是指具有相似社會背景的人群之間相互學習，并通過教學自我學習的一種教學方法，其參與者并非專業教師[2]。多項研究表明PAL在增強學習興趣、提高學習效率、理論知識與實踐技能的掌握等方面均有良好的促進作用。本項研究旨在探索PAL在產科體檢教學中的可行性及有效性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取于2018年9月—2019年6月在我院產科病房參加臨床實習的157位三年級醫學生作為研究對象，按隨機數字表法隨機分為實驗組和對照組，實驗組內又分為兩組，3組學生在年齡、性別、平時學習成績等方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 分組實施方法

將在我院學習的三年級醫學生隨機分成2組，即實驗組和對照組，對照組采用常規教學方法，即在產科檢查理論授課后由產科高年資主治醫師給他們進行產科體檢示范，并讓學生在醫學模型上練習；實驗組在產科檢查理論授課后開展產科體檢PAL教學，其PAL課程與理論授課相聯系，由一名助教（第五年的臨床實習醫學生）對4-6名學生進行教學，時間是60分鐘。實驗組再隨機分為2組，其中一組接受體檢技巧課程，目的是加強手法培訓，培訓后學生在彼此身體或醫學教學模型上進行體檢實踐；另一組實施臨床患者體檢課程，在醫院產科病房進行，由助教在每次課程前確定患者以確?；颊叩呐浜稀Ｕn程開始時助教在孕婦腹部進行正規產科檢查示范，然后讓學生給孕婦檢查，為避免孕婦的不適每個孕婦安排兩名學生體檢。

課程結束時給學生和助教分別發放調查問卷表，要求一周內收回。

為補充PAL學習，事先錄制產科臨床體檢教學錄像，涵蓋了針對醫學生和住院醫培訓水平的產科四部觸診、骨盆外測量、宮高腹圍測量等檢查方法。由一名產科專家分步教授檢查手法，然后從頭到尾示范一遍完整過程。三組學生均可結合錄像觀摩。

1.3 評價方法

比較實驗組和對照組、實驗組中兩小組學生OSCE考核產科體格檢查成績，同時對調查問卷內容進行歸納整理和分析。調查問卷主要對教學效果進行評價，包括對教學內容的掌握度、滿意度、學習效率、操作能力等。每項選項包括很好、好、一般、較差、很差5個選項。

1.4 統計方法

使用Wilcoxon秩次檢驗和Mann-Whitney檢驗，t檢驗對數據進行統計分析，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

對照組的OSCE考核產科體格檢查成績明顯低于實驗組，P＜0.05，差異有統計學意義（見表1）。此外，在教學內容的掌握度、滿意度、學習效率、操作能力等方面，實驗組均優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義，且接受臨床患者體檢課程的學生在教學內容的掌握度、滿意度以及操作能力方面表現突出的人數明顯多于接受體檢技巧課程的人數（見表2），顯示了PAL在產科體檢教學中取得了良好的效果，并在學習效果、滿意度、提升自身操作能力上均表明PAL由于傳統教學方法。

表1：兩組OSCE考核成績結果（x±s）

表2：教學效果評價

3 討論

產科是一門以臨床為基礎、注重實踐的學科，臨床見習及實踐十分重要。產科?？企w檢包括腹部四部觸診、骨盆外測量，臨床醫學專業的學生應該在第四年接觸?？企w檢，并通過OSCE考試檢驗學習情況。以往產科?？企w檢的教學由產科高年資主治及以上醫生在實訓中心模型上對學生進行教學，學生缺乏在孕婦真人身上進行體檢的鍛煉，很難形成深刻印象，產科醫生工作繁忙，學生也很難找到老師就具體的體檢操作要領進行探討，所以學生往往在短時間內就遺忘，參加OSCE考試之前需要再請產科醫生進行考前輔導，這樣既不利于學生的學習，他們僅為了應付考試而學習，并不能真正掌握產科專科體檢的技能，而且也給產科醫生增加了工作量。因此探討最優化教學方法，培養醫學知識和臨床技能更出色的醫師是目前醫學教育的努力目標。在國外同伴互助教學已廣泛應用于醫學理論知識和臨床技能的教學，但國內PAL教學尤其是產科教學相關的文章甚少。

PAL最早在18世紀由Bell提出，指通過地位平等或匹配的伙伴（同伴）積極主動的參與討論和反饋來獲得知識和技能的學習方式，是一種以強化學生為主體的教學形式，更是一種合作式的教學活動。西澳大學首先提出由高年級醫學生給低年級醫學生提供臨床體檢輔助教學，全過程由學生掌握發展和走向，沒有任何老師參與其中。實踐結果發現低年級學生高度滿意PAL教學，且幾乎所有的學生都有明顯的知識水平提高，而高年級學生作為PAL教學中的助教既完善了自身專業知識，還提高了教學技能和教學自信心。

不同于教師直接教學，PAL由僅有少量或完全沒有教學經驗且臨床專業知識很少的學生實施，有研究認為學生助教在臨床體檢教學上同樣優秀。在教學效果方面，由于助教與他們的學生有相似的知識水平，對比專業教師他們的“認知”相對較為一致，因此他們的教學能在更合適的水平實施；此外相比與傳統帶教老師相處時學生們心理壓力大、情緒緊張，學生助教則更容易接近，更利于和諧親密關系的建立，縮短學生與老師之間的心理距離，從而提高教學效果。

PAL教學并不只惠及參與的學生，作為助教的高年級學生也從中獲得了知識的查漏補缺和教學經驗，有觀點認為助教從PAL中獲益多于學生。在準備一節課的時候，助教首先要深入理解教學內容，并對學生可能會提問的問題進行準備，做這些工作的時候會發現個人的知識短板并查漏補缺。早先的研究顯示，一方面助教臨床體檢教學的能力得到提高，同時在此過程中提高了自信，增強了知識儲備，71%的助教發現在輔導體檢技巧課程后他們自己的專業知識得到進一步提升，參與臨床患者體檢課程的助教87%認為自己的專業知識得到進一步提升。另一方面，助教溝通技巧和表達能力的加強以及教學自信的增強，也有利于日后醫患關系的發展。PAL教學中助教-學生的關系與醫生在向患者解釋醫學信息時的醫患關系相似，因此通過PAL“預演練”醫患對話可有效提高助教的醫患溝通能力。最后，PAL是臨床體格檢查有效的補充教學方法，將其正式納入醫學課程可以緩解醫學生人數增加而導致的教學人員缺乏的壓力。

總之，在產科體檢教學中引入PAL方式，既可以提高低年級醫學生的產科體檢技能，又能讓高年級實習醫生的產科專業知識得到進一步強化和提高，同時還提高了實習生助教的教學能力，增加其教學自信心，還可以緩解產科臨床醫生的教學工作壓力，這是一舉三得的好事；更重要的是，通過PAL教學方法在產檢體檢教學中的實施，可以進一步掌握PAL教學方法，繼而可以推廣至其他領域的教學。