體外沖擊波碎石治療致患者嚴重腎挫傷一例

摘要：目的：探討體外沖擊波碎石治療泌尿系結石導致一名患者出現嚴重腎挫傷的原因。方法：針對本例體外沖擊波碎石治療泌尿系結石導致嚴重腎挫傷的患者，碎石后出現的臨床癥狀、病情觀察，以及經過泌尿科醫生積極搶救和對癥治療過程、康復預后，進行分析總結。結果：本患者雖治療前各項檢查正常，但可能存在潛在的高血壓、感染、凝血功能異常，不能耐受常規沖擊波碎石治療能量，進而出現腎和輸尿管損傷，引起出血。結論：預防腎挫傷并發癥發生的關鍵是加強沖擊波體外碎石治療前患者各項檢查，詳細詢問病史，盡量采取低能量分次治療，降低出血發生的風險。

關鍵詞：體外沖擊波碎石;腎挫傷;預防

【中圖分類號】R322.6+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

患者：男性，60歲。因“右側腰腹部疼痛2日”，于2020年5月26日入院。患者兩天前無明顯誘因下出現右側腰腹痛，超聲示：右輸尿管上段結石（結石大小約1.2x0.8cm，距腎門口約1cm）致右腎輕度積水。一天前來門診行體外碎石治療，治療前常規檢查均正常?；颊叻裾J有高血壓及糖尿病史，家屬簽訂體外沖擊波碎石知情同意書。本院體外碎石機型為HB-ESWL-108G，患者俯臥位，采用上定位，治療能量為常規設定。治療期間，操作人員全程監控，患者治療中無不適癥狀，治療后右側腰腹痛明顯緩解，囑其注意事項后（特別叮囑勿劇烈活動），予以口服尿石通顆粒及哈樂等解痙止痛藥物治療。6小時后，患者感右側腰腹疼痛加重，難以忍受，伴有頭暈不適，尿頻尿急，淡血性尿液。遂來我院門診行輸液解痙止疼治療。26日復查B超：右輸尿管上段多發結石，右腎輕度積水，右腎包膜下血腫。CT示：右輸尿管上段多發結石，右腎輕度積水，右腎、腎周筋膜、腹膜后、右髂窩片狀高密度影（考慮血腫）。立即將患者收住泌尿外科，嚴格臥床休息，暫禁飲食。體溫38.2℃，尿液呈淡紅色。急查;尿常規示紅細胞312.0個/ul，白細胞220個/ul;余各項正常范圍。血常規：血紅蛋白濃度93.g/L ，淋巴細胞百分比6.9%，中性粒細胞百分比85%，白細胞計數12.54 x10 9/L，余各項正常范圍。查腎功能示BUN尿素8.1mol/L;肌酐126.9umol/L;血糖8.35mmol/L。根據病史、查體及輔助檢查，患者現診斷考慮：1.右輸尿管結石2.右腎積水3.右腎包膜下血腫4.右腎功能不全5.泌尿系感染：6.輕度貧血?；颊甙l熱考慮為泌尿系感染所致，予抗感染及對癥支持治療，絕對臥床休息，以防腎包膜下血腫擴大，繼觀病情。5月27日患者訴右腰部疼痛較前緩解，無畏寒及發熱，尿色清。復查血生化結果示： 血常規：血紅蛋白濃度78.g/L，白細胞計數11.55x10 9/L，余各項正常范圍。查腎功能示尿素7.5mol/L;肌酐123.9umol/L;血糖6.70m mol/L，余各項正常范圍。5月29日尿細菌培養結果陰性。復查血生化結果示： 血常規：血紅蛋白濃度77.g/L，余各項正常范圍。血糖6.42mmol/L;肌酐130 umol/L尿素5.2mol/L，余各項正常范圍正常。5月30日復查CT雙腎結果示：1、右輸尿管上段結石2.右腎積水;3、右腎腎功不全;4.輕度貧血;5.右腎、腎周筋膜、腹膜后、右髂窩片狀高密度影（考慮血腫）較前密度減低。6月5日在全麻下行經輸尿管鏡右輸尿管鈥激光碎石術+雙J管植入術，術畢放置雙J管，留置尿管。術后診斷：1.右輸尿管結石2.右腎積水3.右輸尿管下段狹窄4.右腎包膜下血腫5.腎功不全6.輕度貧血。繼續給予抗感染及對癥支持治療。6月8日CT示：右腎、腎周筋膜、腹膜后、右髂窩片狀高密度影（考慮血腫）較前明顯減少。6月10日患者病情平穩，辦理出院。8月1日：超聲示泌尿系聲像圖未見明顯異常。拔出雙J管。

討論：腎損傷是體外碎石最嚴重的一種并發癥，出現的概率也是很低的。由于人體血管對沖擊波敏感，血管損傷導致組織、器官出血。出血的范圍取決于沖擊波聚焦范圍的大小、電壓的高低及沖擊波次數的多少，主要發生在皮髓質交界處，如弓形靜脈破裂[1]。腎實質損傷之后形成的瘢痕可能會讓腎功能永久性的喪失。這主要是由于沖擊波的應力效應和和空化效應導致的。腎小球是腎臟最主要的功能單位，而腎小球主要就是一串細小的血管組成，如果沖擊波將這些腎小球血管損害，瘢痕修復以后就會造成血管的攣縮，腎功能就會受到非常大的影響。大多數受沖擊的腎臟表現有輕微的實質和腎周出血或血腫，行磁共振或CT檢查發現，SWL可引起患者腎臟水腫、體積增大、腎皮質與髓質界限消失、腎間質小出血灶等改變，提示腎實質有損傷及不同程度的出血[2]。沖擊波震碎結石的過程中會對輸尿管管壁粘膜造成損傷，有時候還會導致嚴重的水腫，從而增加了感染的機會。結石越大、沖擊波能量越大、碎石時間越長，出現這種風險的可能性越高。如果患者術前有高血壓且血壓未得到控制，則腎臟和腎周出血發生率將明顯升高，這也是近年來強調用低能量分次沖擊波治療的主要原因[1]。此患者雖然碎石治療前各項檢查正常，操作符合常規，其可能存在潛在高血壓、感染、凝血功能異常的情況，不能耐受常規沖擊波碎石治療能量，出現腎和輸尿管挫傷，引起出血;右輸尿管下段狹窄（術后診斷：右輸尿管狹窄）導致結石形成石街，加重感染。這是本院體外沖擊波碎石開展以來出現的最嚴重并發癥，患者腎挫傷，出血量大，腹膜后和髂窩都出現血腫。這警惕我們操作人員，不要認為各項術前檢查正常，操作符合常規流程就不會出現嚴重并發癥。今后應加強體外碎石治療前患者各項檢查，詳細詢問病史，夯實知情同意書的簽訂，碎石期間全程監控，注意患者是否不適，盡量采取低能量分次治療，降低出血發生的風險，安排留觀，交代清楚碎石后注意事項。

參考文獻：

[1]葉章群，孫西釗.國際尿石癥聯盟培訓班教材《泌尿系結石體外沖擊波碎石術》，2018，44-49

[2]李繼清，王曉平.沖擊波對機體組織器官損害的研究進展.廣西醫學，2008，30（11）：1715-1718

作者簡介：陳真利（1977-8）女，漢，陜西漢中，本科，職位：體外沖擊波碎石技師，職稱：中級，研究方向：體外沖擊波碎石