急性上消化道出血的診斷及臨床治療研究進(jìn)展

摘要： 急性上消化道出血是一種常見(jiàn)的內(nèi)科疾病，具有發(fā)病急、病情重，治療難度較大的特點(diǎn)，需結(jié)合患者的臨床癥狀以及多個(gè)檢查結(jié)果對(duì)其進(jìn)行診斷，并依據(jù)患者的情況采取有效的治療措施，改善患者的預(yù)后。本文將對(duì)急性上消化道出血患者的診斷和治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為今后急性上消化道出血的臨床診治提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：急性上消化道出血;診斷;臨床治療;研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R573.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血[1]。患者常常表現(xiàn)出嘔血、頭暈、心慌、口干、貧血、低血壓等癥狀[2]。隨著人們的生活和飲食習(xí)慣有較大的改變，發(fā)生急性上消化道出血患者數(shù)量也逐漸增加。若患者未能得到及時(shí)有效的診治，可能會(huì)致使其出現(xiàn)失血性休克甚至死亡，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。急性上消化道出血的初步診斷包括患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查等，內(nèi)鏡檢查被認(rèn)為是診斷急性上消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上通常給予急性上消化道出血患者藥物治療，少數(shù)患者行手術(shù)治療，其主要目的均是對(duì)患者的出血癥狀進(jìn)行控制。近年來(lái)，急性上消化道出血的診斷和治療有了一些新的進(jìn)展，本文將對(duì)其進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 急性上消化道出血病因

1.1 腸胃疾病

引發(fā)急性上消化道出血的主要原因包括[3，4]：1、消化道潰瘍：十二指腸潰瘍和胃潰瘍是急性上消化道出血的最常見(jiàn)病因。2、胃底破裂：胃底靜脈曲張血管發(fā)生病變，最后破裂出血，常見(jiàn)于肝炎、肝硬化患者。3、門(mén)靜脈高壓性胃病：門(mén)靜脈是收集各臟器血液入肝的通路，患者胃部血流量速度較快，受動(dòng)力學(xué)的影響，胃部黏膜存在著較多的血管短路情況，導(dǎo)致胃黏膜淤血，發(fā)生糜爛現(xiàn)象。4、急性胃黏膜病變：包括急性出血性糜爛性胃炎、急性胃潰瘍、應(yīng)激性潰瘍等。5、食管賁門(mén)粘膜撕裂癥：是發(fā)生在食管下段和胃連接處的粘膜縱行裂傷，一般可以自限止血，如果累及小動(dòng)脈可引起大量出血。

1.2 其他原因

消化道的血管異常或血管腫瘤，以及敗血癥、尿毒癥、血液病、結(jié)締組織病等全身性疾病均可引發(fā)急性上消化道出血。另外，由燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)所致的應(yīng)激性潰瘍，也會(huì)引起急性上消化道出血[5，6]。膽道蛔蟲(chóng)癥、膽囊或膽管結(jié)石、膽囊或膽管癌等也有可能造成急性上消化道出血。

3急性上消化道出血診斷

3.1 臨床癥狀

1、嘔血與黑便[7]：為上消化道出血的特征性表現(xiàn)，取決于出血部位及速度。出血部位在幽門(mén)以上者常為嘔血，繼而出現(xiàn)黑便;如出血部位在幽門(mén)以下者則以黑便為主，可伴少量嘔血。2、周?chē)h(huán)衰竭[8]：取決于出血量及速度，嚴(yán)重者在出血后短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生急性周?chē)h(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、排便暈厥等。休克可為首發(fā)癥狀，可出現(xiàn)脈細(xì)速、脈壓小、血壓下降、四肢濕冷、尿少、意識(shí)障礙等癥狀。4、腸源性氮質(zhì)血癥：患者血中尿素氮增高，是進(jìn)入腸內(nèi)的血液經(jīng)消化液處理后，大量蛋白分解產(chǎn)物被重新吸收入血所致[9]。5、發(fā)熱：通常為不超過(guò)38℃的低熱，持續(xù)3～5日。

3.2出血檢查

3.2.1內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷上消化道出血病因的首選方法，具有安全性高、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，患者一般不會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不僅可以發(fā)現(xiàn)出血的部位和原因，而且有助于判斷再出血的可能性，還可通過(guò)黏膜活檢病理檢查確定病變的良、惡性[10]。內(nèi)鏡檢查禁忌癥：病人不能合作或懷疑臟器穿孔;相對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重心肺功能不全。內(nèi)鏡檢查應(yīng)在患者病情狀態(tài)穩(wěn)定后迅速進(jìn)行檢查，一般在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，選擇合適的時(shí)機(jī)，可預(yù)防各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，對(duì)于失血過(guò)多導(dǎo)致休克的患者應(yīng)在其血壓、心率等生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行檢查[11]。

3.2.2其他檢查

依據(jù)患者的臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查的診斷效率較高，但針對(duì)部分出血原因不明的患者，還需要進(jìn)行其他檢查[12]。1、腹部血管造影檢查：主要用于下消化道出血、病因不明或無(wú)法使用內(nèi)鏡檢查的患者。2、放射性同位素掃描檢查：該方法在血流速度非常低的情況下也可進(jìn)行檢查，它通過(guò)標(biāo)記紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的方法，明確患者血液外滲情況，判斷出血的大致部位，但是這種檢測(cè)方法所得結(jié)果范圍比較廣，無(wú)法準(zhǔn)確地定位出血位置，需要醫(yī)護(hù)人員結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀判斷。3、血常規(guī)：通過(guò)測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積來(lái)判斷患者出血的情況。血紅蛋白每下降10 g /L提示血容量喪失400 mL左右。但在出血早期血紅蛋白可不降低，在出血3～4 小時(shí)以后才出現(xiàn)血紅蛋白降低。而白細(xì)胞在出血時(shí)多出現(xiàn)應(yīng)激性升高。4、X線(xiàn)鋇餐檢查：通常在出血停止3～7日后進(jìn)行，主要用于反復(fù)便血且病因不明的狀況。

4急性上消化道出血臨床治療

4.1 一般急救措施

急性上消化道大出血的病情急、變化快，甚至可危及患者的生命，應(yīng)采取急救措施[13]。患者應(yīng)禁食，臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧;嘔吐頻繁時(shí)頭歪向一側(cè)，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。對(duì)于出現(xiàn)休克前兆的患者，應(yīng)立即建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量，待患者出血情況有所緩解后，鑒定其血型，選擇輸入血漿的數(shù)量和類(lèi)型[14]。定期檢測(cè)患者的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮;對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)出血病因的不同，選擇相應(yīng)的藥物。若急救治療后患者病情仍沒(méi)有好轉(zhuǎn)，則表明失血過(guò)多或者存在繼續(xù)失血的情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在輸送電解質(zhì)溶液的基礎(chǔ)上，為患者添加膠體溶液，兩種藥物的比例應(yīng)為3.5：1。醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，判斷急救治療是否能夠改善患者血液微循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，修改治療方案[15]。

4.2 內(nèi)鏡下止血

內(nèi)鏡下止血是治療急性上消化道出血的主要方法[16，17]，主要包括：1、藥物噴灑止血：涉及到的藥物主要是甲腎上腺素冰鹽水、五倍子等，這些藥物的使用形式主要是噴灑和外敷。2、內(nèi)鏡下注射：該種方法涉及到的藥物主要是高濃度酒精、高滲鹽水等，能夠起到修復(fù)消化道壞死組織的作用。3、激光治療：一些患者出血位置不集中，呈現(xiàn)出多個(gè)小的點(diǎn)片狀，激光治療在藥物噴灑治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)電凝微波進(jìn)行治療，效果顯著。4、食管套扎術(shù)：該種方法用于靜脈曲張破裂造成的急性上消化道出血。

4.3 手術(shù)治療

大部分患者經(jīng)急救治療和內(nèi)鏡下止血治療后，病情會(huì)逐漸穩(wěn)定，出血情況消失。少部分患者因失血過(guò)多，會(huì)出現(xiàn)治療24h后仍無(wú)法止血的現(xiàn)象，需對(duì)其實(shí)施外科手術(shù)治療[18]。外科手術(shù)適應(yīng)癥：1、出血量多，疑似食管腫瘤或癌變。2、有腎臟疾病或心臟疾病的中老年患者，治療1d后仍未能止血。3、存在休克或休克前期癥狀，患者短期失血過(guò)多，急救措施無(wú)效。 4、反復(fù)出血、血壓不穩(wěn)定或身體內(nèi)臟某部位出現(xiàn)大面積潰瘍。外科手術(shù)治療后患者手術(shù)創(chuàng)口較大，容易引發(fā)感染或其他不良反應(yīng)。

4.4 三腔二囊管止血

三腔二囊管可對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血者壓迫止血[19]。三腔二囊管的弊端在于外力壓迫和胃酸腐蝕導(dǎo)致胸骨后壓榨性疼痛明顯，同時(shí)容易破壞胃底食管黏膜導(dǎo)致黏膜缺血壞死，發(fā)生糜爛、潰瘍等并發(fā)癥，極易導(dǎo)致拔管后再出血，實(shí)踐中三腔二囊管難以準(zhǔn)確定位出血部位，單純依靠其壓迫止血，療效有限，另一方面三腔二囊管可能隨著患者呼吸或胃腸蠕動(dòng)發(fā)生移動(dòng)，出血部位暴露，導(dǎo)致再次出血或延長(zhǎng)止血時(shí)間[20]，因此三腔二囊管止血在臨床上的應(yīng)用具有一定的局限性。

5結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行治療時(shí)，除采取有效急救治療措施外，還應(yīng)積極查找急性上消化道出血的病因，在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)情況進(jìn)行綜合分析，探討其原因，及時(shí)做出正確的診斷，制定相應(yīng)的治療對(duì)策，以降低其再發(fā)大出血率及病死率，改善患者的生活質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：余獻(xiàn)茂 （1972.06.07），男，漢族，本科，籍貫：廣西欽州市浦北縣 ，主治醫(yī)師，研究方向：消化性潰瘍