陰道殘端圓韌帶懸吊術對腹腔鏡全子宮切除術后患者盆底功能的影響

潘琦文 黃春繪 李建湘 陸國華 韋飛迎

廣西壯族自治區河池市人民醫院婦科，廣西河池 547000

子宮切除術是治療各種子宮疾病的常用手段， 近年來隨著現代微創醫學的快速發展，腹腔鏡全子宮切除術得到了廣泛應用，減輕了手術對患者的創傷[1]。雖然腹腔鏡全子宮切除術屬于微創術式，但是部分患者術后可能會出現盆底功能障礙，主要是由于手術破壞盆腔自主神經以及骨盆腔解剖結構等引起[2]。盆底功能障礙患者主要表現為性功能障礙、尿失禁以及陰道頂端脫垂等，嚴重影響患者身心健康及生活質量[3]。因此，采取何種安全的輔助術式已經成為臨床工作者研究的重點課題。有學者指出，在腹腔鏡全子宮切除術中盡量保持盆腔自然解剖狀態，有助于降低術后盆底功能障礙發生率[4]。基于此，本研究分析了陰道殘端圓韌帶懸吊術對腹腔鏡全子宮切除患者術后盆底功能的影響，旨在減少術后陰道頂端脫垂等的發生，改善患者生活質量，從而為臨床提供重要參考數據和實驗基礎。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河池市人民醫院2017年1月至2018年6月收治的400例子宮良性腫瘤行腹腔鏡全子宮切除患者作為研究對象，納入標準：①年齡45～68歲；②均經影像學檢查、臨床表現等明確診斷為子宮良性腫瘤；③術前性生活正常；④均無手術及麻醉禁忌證者；⑤均為擇期手術患者；⑥患者及家屬均對本次研究知情同意。排除標準：①入組前接受盆底肌肉鍛煉或者電刺激治療者；②存在惡性腫瘤或認知功能障礙；③伴有生殖系統先天畸形、盆腔臟器脫垂或者盆底肌力障礙、尿失禁；④正在參與臨床其他研究者。本研究經醫院醫學倫理委員會研究同意實施。

按照隨機數字表法，將400例患者分為常規手術組和殘端懸吊組，每組各200例。常規手術組年齡45～68歲，平均（51.58±2.39）歲；體重 52～ 78 kg，平 均（65.89±3.16）kg；學 歷 水平：初中及以下93例，高中及以上107例；病情分布：子宮肌瘤70例，子宮腺肌病68例，功能失調性子宮出血62例。殘端懸吊組年齡45～68歲，平 均（51.63±2.42）歲；體 重 54～ 79 kg，平 均（66.12±3.29）kg；學歷水平：初中及以下98例，高中及以上102例；病情分布：子宮肌瘤72例，子宮腺肌病66例，功能失調性子宮出血62例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規手術組 常規手術組患者予以常規腹腔鏡下全子宮切除術治療，放置舉宮器，超聲刀依次切斷圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶（術中根據病情，若需要切除雙側附件，則斷雙側骨盆漏斗韌帶）。超聲刀打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宮動靜脈，雙極電凝充分電凝、切斷。同法處理對側后，電凝鉤沿舉宮杯環切陰道穹隆，子宮離體，經陰道取出子宮，用1號微喬線連續左右縫合殘端。

1.2.2 殘端懸吊組 殘端懸吊組患者予以常規腹腔鏡全子宮切除術+陰道殘端側對側縫合+同側圓韌帶懸吊術治療，常規切除術子宮手術方法同常規手術組，用1號微喬線先橫行縫合道格拉斯窩打結，兩線帶針向中部行“∝”縫合，同法縫合對側后于中間同時將4根線拉緊，同向打結，1號非可吸收線分別將兩側陰道殘端固定縫合于同側圓韌帶上，縫合后陰道上下活動度保持在1～2 cm。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術情況，包括術后并發癥、手術時間、術中出血量、肛門排氣時間以及住院時間；術后隨訪3～36個月，比較兩組患者性生活質量、盆底肌肉肌力以及壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發生率。①性生活質量：通過中國女性性生活質量問卷進行評價[5]，該問卷包括性反應、性態度、性滿意度、性體像、性交流與調適以及性交痛與情緒6個維度，由38個條目組成，采取5級（1～5分）評分法，問卷滿分為190分，得分越高表明性生活質量越高。②盆底肌肉肌力：通過人工指檢法進行測試[6]，共分為6級（0～5級），其中0級為手指沒有感覺到肌肉收縮，5級為能夠持續對抗手指壓力時間≥5 s，且可至少重復5次；級別越高表示盆底肌力越高。③壓力性尿失禁：通過國際尿控協會中的標準進行評價[7]，共分為5級（0～4級），其中0級為無壓力性尿失禁，4級為臥床時出現尿失禁，級別越高表示尿失禁程度越嚴重。④陰道頂端脫垂：通過盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）進行評價[8]，共分為5級（0～4級），陰道殘端為C點，0級為C點在陰道總長度與陰道總長度-2 cm之間，4級為C點脫垂超過陰道總長度-2 cm。

1.4 統計學處理

通過SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料應用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；不同時間點數據采用單因素方差分析；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

殘端懸吊組手術時間明顯長于常規手術組（P＜ 0.05）；兩組患者術中出血量、肛門排氣時間、住院時間以及術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 兩組患者壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發生情況觀察

術后3、12、36個月，殘端懸吊組壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發生率均明顯低于常規手術組（P＜ 0.05）。組內比較，殘端懸吊組、常規手術組患者術后36個月壓力性尿失禁發生率均顯著高 于 術 后 3、12 個 月（χ2=14.508、9.375、27.268、10.050，P＜ 0.05）；殘端懸吊組術后 36個月陰道頂端脫垂發生率顯著高于術后3個月（χ2=6.564，P＜ 0.05），與術后12個月比較，差異無統計學意義（χ2=0.623，P＞ 0.05）；常規手術組患者術后36個月陰道頂端脫垂發生率均顯著高于術后3、12 個月（χ2=22.108、4.352，P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者盆底肌肉肌力觀察

術后3、12、36個月，殘端懸吊組盆底肌肉肌力明顯高于常規手術組（P＜ 0.05）。組內比較，殘端懸吊組術后36個月盆底肌肉肌力與術后3、12個月比較，差異無統計學意義（Z=0.518、0.000，P＞ 0.05）；常規手術組術后36個月盆底肌肉肌力明顯低于術后 3 個月（Z=2.058，P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者盆底肌肉肌力比較[n（%）]

2.4 兩組中國女性性生活質量問卷評分觀察

術后3、12、36個月，殘端懸吊組中國女性性生活質量問卷評分均明顯高于常規手術組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組中國女性性生活質量問卷評分觀察（分，x ± s）

3 討論

臨床上，腹腔鏡全子宮切除術已經成為子宮良性腫瘤患者治療的重要手段，不過越來越多的學者指出，全子宮切除術將子宮主、骶韌帶切斷，破壞了盆底結構完整性，改變了盆底整體解剖結構及機體的生理狀態，造成盆底功能障礙，從而導致陰道頂端脫垂等并發癥的發生[9]。全子宮切除術常導致盆底神經叢的損傷，支配膀胱的盆底神經受損，而導致膀胱收縮力減弱和喪失；在行全子宮切除術之后，膀胱位置過度后倒，造成排尿不暢，從而增加尿失禁的發生率。另外，全子宮切除之后，使得陰道頂端失去圓韌帶、主韌帶以及骶部牽拉作用，從而導致部分患者盆底肌肉肌力降低[10]。因此，對于行全子宮切除術的患者而言，需要在術中盡可能恢復患者盆腔生理解剖結構，以避免或者減少術后盆底功能障礙等并發癥的發生。

有研究指出，在全子宮切除術中將陰道懸吊于骶主韌帶與附件上，可以保持盆腔生理解剖結構[11]。基于此，本研究分析了陰道殘端圓韌帶懸吊術對腹腔鏡全子宮切除術后患者盆底功能的影響，并與常規腹腔鏡全子宮切除術進行了對照，結果發現，殘端懸吊組壓力性尿失禁、陰道頂端脫垂發生率均明顯低于常規手術組，而盆底肌肉肌力明顯高于常規手術組。楊靜等[12]的研究結果顯示，腹腔鏡子宮切除陰道殘端骶韌帶懸吊可降低陰道殘端脫垂發生率，且可減輕盆底功能障礙，這與本研究結果相近。陰道殘端側對側縫合+同側圓韌帶懸吊術的優點有經中心性牽引修復盆底組織，側對側縫合加固了骶、主韌帶、陰道頂端的側角與圓韌帶縫合，成為陰道頂點新的支持基礎，可修補中骨盆缺陷，因而陰道殘端圓韌帶懸吊術可減輕對腹腔鏡全子宮切除術后患者盆底功能的影響，最終減少了陰道頂端脫垂以及尿失禁的發生[13]。

腹腔鏡全子宮切除術患者術后性生活質量受到多個方面因素影響，包括術后身體健康狀況、心理、生理以及配偶情緒等因素[14]。同時，在腹腔鏡全子宮切除術患者中，宮頸被切斷之后導致宮頸黏液分泌減少，從而引起性生活質量降低[15]。本研究中通過隨訪發現，術后3、12、36個月，殘端懸吊組性反應、性態度、性滿意度、性體像、性交痛與情緒得分以及中國女性性生活質量問卷總分均明顯高于常規手術組，這與史文麗[16]的研究結果相近，說明陰道殘端圓韌帶懸吊術可減輕腹腔鏡全子宮切除術對患者性生活質量的影響。常規全子宮切除術使得患者陰道正常解剖結構被破壞，不僅造成陰道弛豫，而且增加了性交痛。陰道殘端圓韌帶懸吊術并未破壞患者陰道的穹窿結構，保留了陰道的生理功能，因而可減輕對性生活質量的影響。陰道殘端圓韌帶懸吊術雖然增加了手術時間，其原因主要為術中操作相對增多，因而手術時間延長，不過沒有增加術后并發癥發生率以及術中出血量等，說明該術式安全性比較滿意，未增加對患者的創傷。

綜上所述，陰道殘端圓韌帶懸吊術能有效保護腹腔鏡全子宮切除術后患者的盆底功能，減輕對性生活的影響，降低陰道頂端脫垂以及壓力性尿失禁發生率。由于受到研究時間以及人力等多個因素的影響，本研究觀察指標不夠全面，觀察時間點不夠細致，調查項目有限，未嚴格劃分研究對象的年齡，可能影響本次課題研究實驗結果，不足以完全反映出整體實際情況，其說服力還有待于進一步研究證實。在后續的研究中，進一步探尋全子宮切除術患者盆底功能障礙的相關機制，為患者提供合理有效的干預措施。