醫院“五力”模型下的思考

摘 要：2020年全球范圍內爆發了新型冠狀病毒肺炎，對全球經濟產生了沖擊，作為公立醫院也未能幸免。受此黑天鵝事件的影響，醫院的門診量、住院量均受到了不同程度的影響，門診尤為嚴重。公立醫院受限于門急診接待能力、床位數上限，在已飽和的境況下不存在報復性反彈的可能，復工復產之路仍然任務艱巨。

關鍵詞：公立醫院 復工復產 “五力”模型 思考

中圖分類號：F233? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2022）02-251-02

一、目前的現狀

復工復產以來，隨著國內疫情的控制，住院病人逐步恢復，而門急診病人卻恢復緩慢。門診病人中專病專科恢復得較好，而傳統大內科卻比較慘淡，醫院遂針對現狀對整個流程進行了排查。醫院內科主要患者群體以呼吸道及感染為主，新模式下兒童有效做好了防護，減少戶外聚集降低了受感染機率，使得此部分業務的恢復難上加難。醫院收入結構如何更具含金量是不少醫院都會面臨的問題。

二、“五力”模型分析

根據波特“五力”模型的概念（Michael Porter），存在著決定競爭規模和程度的五種力量，這五種力量綜合起來影響著產業的吸引力以及現有企業的競爭戰略決策。五種力量分別為同行業內現有競爭者的競爭能力、潛在競爭者進入的能力、替代品的替代能力、供應商的討價還價能力、購買者的討價還價能力。從當下角度看現代醫院面臨著諸多難點。

（一）同類型醫院的競爭

上海本就有著得天獨厚的醫療資源，在資源相對貧乏的兒童醫療方面也一樣具備不錯的底蘊，有著多家兒童專科醫院，其中更是有兩個國家兒童醫學中心。EK醫院在同類型醫院中有著較強的綜合實力，在新冠肺炎疫情到來之前也有著不錯的業務體量，各類兒童疑難雜癥在幾家兒童專科醫院各自擅長的領域發揮著不同的作用，但大部分常規疾病則呈現出相互競爭的態勢。兒童專科醫院的病源分布于0～18周歲，較成人醫院有著先天的客戶群體劣勢。且根據醫院近兩年的跟蹤統計，醫院門診就診人群78.36%集中于學齡前兒童，97.04%集中于12歲以下兒童，13歲及以上兒童則基本分布于一些少數專科專病及疑難病門診。

最近放開三胎政策正式官宣，帶來的人口福利尚且未知。而隨著近些年“躺平”等新名詞的出現，低欲望生活正使得目前適齡人群生育率低下。新生兒出生率的下降使得“適齡”病源群體逐漸縮小，兒童醫療供給關系由早些年的“供不應求”，一個普通門診號少則排四、五個小時才能看上醫生的現象更是一去不復返。而兒童專科醫院之間的競爭會愈加激烈。隨著“新冠”疫情帶來的影響，部分疾病的減少以及異地就醫病人劇降使得部分科室面臨著醫務人員流失風險。

（二）其他醫院（替代品的替代能力）

除了同類型醫院外，綜合性醫院的兒科、民營醫療機構甚至于其他專科醫院，看似關聯度不高，但均有一定的替代性。隨著分級診療的推進、大型公立醫院郊區化（于郊區開分院）、托管醫院及兒科醫聯體成員日益增多，使得許多病患得以就近就醫。

民營醫院執行差異化戰略（提升服務、自主定價，服務有特定要求的病人），而公立醫院在保證醫療質量的前提下只有將成本領先戰略進行到底。同時，公立醫院肩負著較多的社會責任，通常較民營醫院而言也有著較為龐大的行政管理人員團隊，但同樣，“臃腫”的管理人員規模則需承擔著高昂的人力成本。在與成本領先戰略相違背的實際情況下，多少也體現出了公立醫院目前的無奈。

隨著時代的變化，狹義的替代品的概念變得越來越模糊。隨著醫生多點執業的推廣，區域醫療中心甚至于國家醫療中心的輻射效應使得一家有實力的醫院可以托管若干家醫院，使得名醫可以造福更多的群眾，使得當地群眾在家門口就能享受到優質的醫療資源。學術主任、科室骨干得以多點執業，從全國來看這是有效的資源共享也是今后的趨勢。

隨著2016年國務院醫改辦等部門聯合出臺《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦[2016]1號），落實家庭醫生簽約作為深化醫藥提示改革的重要任務。家庭醫生的簽約率會隨著時間的推移，慢慢被我國居民接受，其中以老年人、孕產婦、嬰幼兒、殘疾人為重點簽約對象。假以時日，隨著家庭醫生簽約服務制度的建設、家庭醫生簽約服務配套政策的完善，各級政府及有關部門加強溝通協調后會大大提升居民簽約率。

替代能力并不僅僅是眼下的競爭，更可能是政策的變更、潮流的趨勢。

（三）互聯網平臺就醫的沖擊（潛在競爭者）

新冠疫情期間為更好地做到防控要求，在政府力推下各大三甲醫院均陸續獲得互聯網醫院牌照。此舉的確方便了百姓，使復診人群簡單的配藥變得更具效率。互聯網醫院從最初單一的復診配藥（1.0版本）將會逐步發展為既能開藥品也能開具檢驗、檢查單據（2.0版）。在藥品、衛生材料取消加成后，醫院更依賴于檢查收入。互聯網醫院的興起使得此部分原屬于大型醫院的收入轉嫁至二級醫院、社區醫院乃至于異地醫院。在醫保定價并不是那么完善的當下，很難體現出人力的價值。收入結構逐步向勞務性收入聚攏尚有很長的路要走。這即是改善醫療就醫環境的成效，同時也是提醒公立醫院必須由粗放型向精細化轉型的信號。

（四）采購成本的控制（供應商討價還價能力）

種種跡象表明醫院應控制好每一分成本。由于醫院處于財政票據與稅務發票流轉的交集處，使得運營中承擔著巨大的壓力。大部分醫院不涉及增值稅抵扣業務，在日常運營中所采購貨物、服務、工程等均以含稅價計入成本。公立醫院由于非營利性質，醫療收入所開具的醫療票據不能作為增值稅銷項稅額從而抵扣進項稅。醫院一方面作為購買方雖然不是增值稅的納稅人，但變向成為了增值稅最終的負稅人;另一方面，醫院不同于一般事業單位，醫院運營主要依賴于自主收入，而公立醫院的絕大部分收費卻不能自主定價使得其發展舉步維艱。

相比于民營醫院，公立醫院在同等條件的采購成本比較中不降反升。變向使得公立醫院在此方面與民營醫院之間的競爭力有所下降。

（企業模式下：單位進貨實際成本為購入價-進項稅額，醫院模式下：單位進貨實際成本為購入價。例：某一般納稅人企業購入一項物業服務100萬元（含稅），其真實成本為94.34萬元;若某醫院同樣的購入一項100萬元物業服務，其實際成本為100萬元。）

（五）病人群體（購買方議價能力）

根據模型，病人雖然沒法議價，但卻可以比較醫療服務質量。有些病人會通過上述如互聯網醫院、托管醫院等形式分流。醫院部分臨床科室甚至從原先的“等病人”（病源充足）變成了“找病人”（病源不足），通過地方對口等方式才得以運作。

三、結語

新冠疫情到來后，國家陸續出臺《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》《關于貫徹落實過“緊日子”要求的通知》等文件。種種跡象表明兒童專科類醫院在發展到一定規模后，隨著收入結構的變化（非勞務性收入逐步轉為勞務性收入）、病源的減少，醫院為原業務量、收入結構所配備的人力、設備等資源面臨著轉型。由于可能面臨上述種種問題，使得公立醫院運行變得異常的艱辛。不加以重視會導致人才儲備本不富裕的兒科面臨著人才再次流失。

業內“五力”模型會隨著時代的進步而不斷變化，但不變的是這些因素會使得醫院間的競爭會愈加激烈，時刻提醒著醫院應內部挖潛。

在“內憂外患”下，醫院還會存在周末部分科室不開放、又或開放時間短暫及周末手術量少等“生產力閑置”現象。根據已登記住院病人爽約的情況，EK醫院根據入院病情等級進行登記并統計了每類等級（入院緊急度由A至D遞減）的平均等待天數與爽約占比（表1）。顯而易見，因資源配置有限及住院效率影響等因素，D類住院登記爽約最為嚴重。根據表1相關系數0.7491表明，病人爽約人數與平均住院等待天數呈顯著相關。作為持續改進內容，在資源有限的現狀下醫院更應內部挖潛提升運營，持續加強此類隱性效率管理，在全球抗疫的時代背景下應更多依靠自身的努力來渡過此次難關。

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（作者單位;復旦大學附屬兒科醫院 上海 201102）

[作者簡介：李震杰（1984—），男，回族，安徽明光人，本科，研究方向：醫院經濟管理。]

（責編：趙毅）

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