重癥監護鼻飼患者腸內營養誤吸預防的研究現狀

張琳竑

摘要：重癥監護室患者病情一般較為危重，患者因病情問題等不能選擇經口進食，但此時患者身體機能正處于應激，高消耗及高代謝狀態，但為給予患者營養支持的保證，維持人體必需的營養素，腸內營養更加符合人體的正常生理狀態，來維持腸道功能完整性，防止細菌易位的發生。因費用低，操作及監護簡單等，所以通常會選擇腸內營養支持。但研究報道腸內營養會存在一定的并發癥，其中誤吸引起的吸入性肺炎是最較為嚴重的并發癥，采取有效的預防性護理措施，可以有效的改善誤吸的發生，保證患者安全并促進患者預后，提供了參考。

關鍵詞：重癥監護室;腸內營養;誤吸;預防

腸內營養適用胃腸道功能存在，或部分存在，但不能經口正常攝食患者，通過從胃腸道內給予患者每天所需的營養物質成分需求。評估病情后選擇早期腸內營養支持，可以維護腸黏膜屏障、促進腸功能恢復[1]，提高其機體免疫力，降低繼發感染的風險。因誤吸引起的吸入性肺炎是最為嚴重的并發癥。據現有文獻報道，因鼻飼腸內喂養支持引起吸人性肺炎的發生率為10%一43%[2]，從而可導致患者出現急性呼吸窘迫綜合征，嚴重時甚至其病死率可高達 70%[3]，嚴重威脅患者生命安全。

1誤吸的判斷標準

臨床中將誤吸分為顯性誤吸與隱性誤吸[4]，但現各個研究者對診斷誤吸標準看法不一還需進行進一步討論。其中有研究者認為，誤吸診斷標準[5] ：胃內容物可以從口鼻腔涌出同時伴有或不伴呼吸困難、氣促、肺部濕啰音增多;氣道中出現胃內容物或留取痰培養中存在胃內容物;沒有出現明顯誤吸癥狀，但診斷吸入性肺炎。對于顯性誤吸的診斷不難做出診斷，但隱形誤吸肉眼很難診斷出，所以需要輔助手段進行診斷是關鍵，如胃蛋白酶監測，亞甲藍[6]。

2誤吸發生的相關因素

2.1體位不當

長期臥床患者往往需要鼻飼營養支持，有文獻顯示[7]鼻飼患者平臥于床上時食管與胃在同一水平線上，胃內容物可順延食道返流到氣管、支氣管，導致嗆咳、誤吸的發生，繼而導致吸入性肺炎，同時，張雯文獻中表示[8]，床頭過低、平臥位時進行吞咽唾液行為相對困難，不利于食管對清潔反流物，就會使胃內容物反流至口咽部而發生誤吸。也有文獻顯示[9]另外患者在左側臥位時或腹內壓增高時也容易出現食物反流，引起誤吸。廟琴[10]等的研究結果顯示部分ICU護士對于發生誤吸的高發因素認知不足，腸內營養時翻身需抬高床頭掌握率僅19%。因此，長期臥床的危重患者進行鼻飼營養支持時正確的體位選擇是至關重要的先決條件。

2.2胃潴留

國內對胃潴留的診斷標準為[11]：嘔吐物為4～6小時前曾進食過的食物或空腹8小時以上但胃內殘留量大于200 ml。有研究[12]指出，當腸內營養積聚沒有及時排空，胃排空時間延長時，會引起胃潴留，而胃潴留增加了誤吸的風險性，同樣有文獻報道[13]，胃殘留量與發生反流誤吸之間存在相關性，也就是如胃殘存量越大而引起胃潴留，發生反流誤吸風險也就越高，然而在陳梅[14]的研究顯示胃潴留量500M時并沒有增加誤吸的發生，同樣有文獻[15]報道，提出沒有足夠證據表明胃潴留量與誤吸之間存在必然聯系，胃潴留它并不意味著胃蠕動停滯，只是胃蠕動的速度交前減弱。對于胃潴留對發生誤吸是否真正存在一定的相關性還需進一步得到論證。建立腸內營養規范化管理流程，為患者提供保障。

2.3 疾病原因

在王慧君等[16]研究結果顯示，A— PACHEⅡ評分高的患者與發生誤吸呈正向關系，表明如果病情越重說明發生誤吸的風險性也就會有增加的趨勢。感染較為重嚴重的危重癥患者，在聯合應用大劑量廣譜抗生素時，引起胃腸道菌群失調，導致腸道積氣腹脹出現腸內營養返流而導致誤吸。另外，在崔藝耀等[17]在文獻中同樣表明其誤吸引起的吸入性肺炎并發癥的發生在于誤吸的量，吸入物體的成分以及宿主的免疫機，多種因素而決定的。我們正常健康人很少會因為因誤吸而引起的吸入性肺炎，反之，如果宿主防御功能下降則容易發生。

2.4 神志昏迷狀態或鎮靜狀態下

重癥患者一般伴有意識障礙，機體出現不同程度的減弱，其中咳嗽及吞咽反射的減弱，對發生誤吸增加了機會。有研究顯示[18]患者在昏迷狀態下咽喉部的肌肉容易松弛，咳嗽反射同時減弱甚至消失，使部分分泌物反流到呼吸道，形成誤吸。與朱美紅[19]等的研究結果顯示一致性，其吞咽功能障礙與誤吸有一定影響。同時Noguchi等的研究[20]報道顯示鎮靜藥物的使用是導致發生誤吸風險的一個獨立因素，因為患者持續使用鎮靜藥物時可使患者處于昏睡狀態，延遲胃排空時間，咽喉松弛后其分泌物及胃液增加反流到氣道內，從而導致誤吸發生率增高。

3 誤吸的預防

3.1選擇合理的體位

在腸內營養支持前首先全面評估患者病情后選擇正確的體位是防止發生誤吸的重要因素[21]。

王銀云[22]等的研究采用Meta分析結果表明，床頭抬高大于30度時，鼻飼腸內營養支持的患者可以降低反流、誤吸的發生率。王紅[23]等研究也顯示對于氣管切開鼻飼營養支持時病人床頭抬高，左側臥位比右側臥位對于降低誤吸的發生效果更佳，因平躺或右側臥位時受重力的關系，食物在胃內左旋并阻礙，因此右側臥位比左側臥易發生誤吸現象，與張希德[24]的文獻表明一致。正確有效的體位可使胃排空加快，促進腸內營養吸收，減少誤吸的發生，對患者安全有重要意義。

3.2胃潴留監測及喂養方式

監測胃內容物量來評估腸內營養的安全性一直在臨床上成為常規操作應用于臨床。胃潴留與誤吸之間是否存在必然聯系，有學者提出質疑。但隨著喂養方式的改變、腸內營養制劑的提升等，胃潴留的發生率較前呈下降趨勢。其中徐大才等[25]研究了加熱營養液、泵入法及不同分組泵入法可降低患者胃潴留發生率。李陽洋研究結果顯示[26]在臨床中選擇間斷喂養，且每一次的定量為200到300mL，這更符合人體的生理需求，也不會引起腹脹，從而減少發生誤吸的風險。吳白女等[27]的研究對腸內營養并發胃潴留患者監測胃潴留量后調整腸內營養輸注速度可減少誤吸的發生，并取得了較好的效果。床旁超聲監測對預防喂養不耐受出現的胃潴留有重要意義[28]，但因各種原因，現在臨床中未普遍應用。

3.3 其他

有效實施護理措施，可以避免并發癥的發生，有利于患者病情恢復。其中口腔護理也為護理措施之一，重癥監護的患者機體免疫力較差，尤其是不能經口進食的患者，更加需加強口腔護理。有文獻顯示[29]尤其留置鼻胃管腸內營養支持患者增加了反流誤吸的機會，含有大量革蘭氏陰性菌的返流物進入口腔，則產生繼發性口咽部細菌定植，發生吸人性肺炎，可沖吸式刷牙法可有效清除口腔中的細菌。另外，有文獻顯示[30]護士對鎮靜鎮痛的認知需得到進一步提高，普遍認為使用藥物是醫生的職責，護士對鎮靜鎮痛進行評估實施喚醒可降低腸內營養相關的誤吸。

小結

鼻飼腸內營養的患者發生誤吸與疾病，患者神志等方面有密切的關系，提高護理人員對誤吸的認知，在臨床護理中實施有效的護理措施，從而減少因誤吸引發的吸入性肺炎，可盡早使患者康復，縮短住院時間及提高患者的生命質量。做到觀察及時，給予正確，細節深入，安全喂養

參考文獻：

[1]Qiu c，Chen C，Zhang W，et a1.Fat-modified enteral formula im. proves feeding tolerance in critically ill patients：a multicenter，single—blind，randomized controlled trim[J].J Parenter Enteral Nutr，2017，41（5）：785.795.

[2]段穎杰，肖倩.機械通氣患兒腸內營養誤吸現狀及影響因素調查[J].護理管理雜志，2015，15（3）：162-164.

[3]Thomas L E，I，ustiber L，webb c，et a1.Aspiratjon pre一 [4] [5] [6] vention：a matter of life and breath[J].Nursing，2019，49 （3）：64—66.

[4]米元元，沈月，王宗華，等.機械通氣患者誤吸預防及管理的最佳證據總結[J].中華護理雜志，2018，53（7）：849-856.

[5]竇祖林. 吞咽障礙評估與治療[M]. 2版.北京：人民衛生出版社， 2017.

[6]張丹羽，王衛華，謝麗.亞甲藍在機械通氣患者胃反流誤吸監測中的應用[ J ].護理學雜志，2015，30（4）：14-16.

[7]甘樂文，劉輝，盧軍. 誤吸對老年人健康的危害及其防治[J]. 中華保健醫學 雜志，2020，22（01）：1-4.

[8]張雯.神經內科昏迷患者鼻飼反流誤吸的原因及護理對策分析[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2019，19（22）：250，252.

[9]裴娜，管莉，鞏妮.機械通氣老年患者腸內營養誤吸的影響因素分析[J].實用臨床護理學電子雜志，2020，5（18）：59-60.

[10]廟琴.梁麗，羅冬華，等.ICU護十對誤吸的認知現狀調查研究[J].護理研究，2017，31（13）：1617—1620.

[11]崔媾嫡，賈波.不同鼻飼方式用于ICU危重患者腸內營養的效果分析[J].護士進修雜志，2018，33（11）：1050.1053.

[12]吳白女，潘慧斌，黃培培，史平，米元元，傅愷，嵇朝暉.腸內營養并發胃潴留規范化處理流程對危重癥患者喂養達標率的影響[J].中華護理雜志，2018，53（12）：1458-1462.

[13]段穎杰，肖倩.機械通氣患兒腸內營養誤吸現狀及影響因素調查[J].護理管理雜志，2015，15（3）：162-164.

[14]陳梅，汪芬華.標準化處理流程在ICU腸內營養胃潴留患者中的應用研究[J].護理管理雜志，2021，21（2）：105-108.

[15]O’Learykelley C，Bawelbrinkley K.Nutrition support protocols： enhancing delivery of enteral nutrition[J].Crit Care Nurse， 2017.37（2）：e15-e23.

[16]王慧君，葉向紅，張銳，等.外科重癥患者早期腸內營養誤吸狀況及影響因素研究[J].護理學雜志，2021，36（7）：63-65.

[17]崔藝耀，崔永.術中誤吸[J].中國肺癌雜志，2020，23（5）：393-401.

[18]張慧慧，趙偉英，王志娟，等.ICU機械通氣患者誤吸評估方法及風險因素評估的研究進展[J].護理與康復，2017，16（2）：130-134.

[19]朱美紅，時美芳，萬里紅，等.吞咽-攝食管理預防腦卒中吞咽障礙患者相關性肺炎的研究[J].中華護理雜志，2016，51（3）：294-298.

[20]Noguchi S，Yatera K，Kato T，et a1.Impact of the num— ber of aspiration risk factors on mortality and recurrence in community—onset pneumonia[J].clin Interv Aging， 2017，12：2087—2094.

[21]謝兆娟.神經外科昏迷患者鼻飼反流誤吸的原因以及護理措施 [J].中國社區醫師，2014，30（1）：96—97.

[22]王銀云，程云，胡延秋.喂養體位對成人鼻飼患者相關并發癥影響的系統評價[J].護理學雜志，2015，30（14）：100-103.

[23]王紅，柏慧華，景新華，等.左右側臥位鼻飼對氣管切開病人誤吸的影響[J].護理研究，2019，33（1）：177-178.

[24]張希德，劉天舒.胃潴留和急性胃擴張[M].北京人民衛生出版社，2019：1878-1879.

[25]徐大才，郭蕾蕾，胡清等 .三種不同鼻飼泵注方式對ICU危重患者胃腸道并發癥的影響 [J].中國實用護理雜志，2016， 32（16）：1224-1227.

[26]李陽洋，邵小平，蔣卓娟，等.間斷喂養與持續喂養對危重癥病人腸內營養耐受性影響的Meta分析[J].護理研究，2020，34（8）：1383-1387.

[27]吳白女，潘慧斌，黃培培，等.腸內營養并發胃潴留規范化處理流程對危重癥患者喂養達標率的影響[J].中華護理雜志，2018，53（12）：1458-1462.

[28]侯錦，郭愛敏.床旁超聲監測胃殘余量應用于重癥患者腸內營養的研究進展[J].護理學雜志，2021，36（2）：101-104.

[29]陳玉紅，蔡萍，沈靜娟.可沖吸式刷牙法對腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎的影響[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（9）：19-20.

[30]邵小平，唐雯琦，胡三蓮.集束化方案對降低危重癥患者腸內營養相關誤吸的效果研究[J].解放軍護理雜志，2021，38（5）：5-