經腹與經胸賁門癌根治術治療賁門癌患者的效果及對免疫功能的影響

李愛華 閆元 龔云翔

賁門癌位于食管與胃的交界處，發病位置特殊，多見于食管下緣2 cm處，臨床診斷易與食管下段癌混淆[1]。早期賁門癌無顯著臨床特征，后期患者出現吞咽困難、日漸消瘦等癥狀到院就診時，部分患者已至腫瘤的中晚期。與早期賁門癌相比，中晚期賁門癌治療難度更大，是目前臨床面臨著的主要難題。手術是治療賁門癌的理想手段，傳統手術以經胸賁門切除術為主[2]，隨著腹腔鏡手術的成熟，經腹賁門切除術憑借自身的獨特優勢，成為醫生和患者所青睞的選擇[3]。目前，經胸、經腹兩種不同的手術路徑優劣，學界還存在較大的爭議，還需要更多研究數據來加以對比分析。基于此，本研究選取松滋市人民醫院收治的賁門癌患者為研究對象，旨在探究經腹、經胸賁門癌根治術應用在臨床中的療效及對各種指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2018年4月本院收治的90例賁門癌患者。納入標準：（1）符合賁門癌相關診斷標準[4]；（2）符合手術適應證；（3）配合治療。排除標準：（1）合并精神疾病；（2）合并心、肝、腎等疾病；（3）淋巴結轉移；（4）腹水；（5）網膜轉移者；（6）盆腔轉移者；（7）妊娠婦女；（8）哺乳期婦女；（9）臨床資料不完整；（10）免疫系統功能障礙。按照隨機數字表法將患者分為經腹組及經胸組，每組45例。經腹組男25例，女20例；年齡23～65歲，平均（44.32±6.78）歲；病理類型：腺癌26例，細胞癌19例。經胸組男26例，女19例；年齡24～64歲，平均（44.41±6.63）歲；病理類型：腺癌28例，細胞癌17例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會同意，患者及家屬知曉同意。

1.2 方法

經胸組實施經胸賁門癌根治術：首先，給予患者氣道插管，做全身麻醉處置，取右側臥位，將軟枕墊于胸部上。醫生從患者體表左胸處第七肋間進胸，仔細探查食管，以裂孔為軸心，往左前將膈肌切開，腹腔需全面探查，確認是否存在肝、腹膜轉移。沿著胃大彎處離斷大網膜、左胃網膜、胃短動脈，充分暴露下段食管，之后清掃食管周圍淋巴結，暴露胃左血管及周圍淋巴結，結扎并切斷左血管，離斷肝胃韌帶，胃體游離充分，在胃大彎處牽制胃管，并在靠近腫瘤5 cm處將腫瘤切除，食管殘端、殘胃端吻合可采用食管吻合器進行，在術中，若存在腫瘤浸潤范圍>胃小彎長度一半時，則行全胃切除術，吻合食管與空腸。

經腹組實施經腹賁門癌根治術，方法：患者行全身麻醉，進行氣管插管，取仰臥位，將腰部墊高。術中在患者上腹正中做一切口，按照常規探查原則觀察腫瘤存在的轉移部位，游離近端胃組織，清掃腹腔淋巴結，同時保留遠端網膜右血管，在距離腫瘤下5 cm處離斷胃體，并離斷肝胃韌帶，全面清掃賁門右淋巴結，離斷胃隔韌帶，離斷左隔下動脈賁門食管支，并切除橫隔、切除食管返折處腹膜，充分清掃賁門區域淋巴結。切斷迷走神經干，切斷左右膈肌腳，并游離6 cm左右食管下段，在距離腫瘤3 cm以上處用荷包鉗離斷食管，切除近端75%胃體組織、5 cm左右食管下段、大小網膜等組織，采用吻合器吻合殘胃下提至后縱隔處于食管殘端，若在操作中見腫瘤面積較大，且腫瘤浸潤超過1/3胃小彎全長時，需進行全胃切除術，吻合食管和空腸。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組療效。療效判定標準如下：梗阻、出血、腹痛等癥狀消失，經內鏡等檢查腫瘤消失為顯效；梗阻、出血、腹痛等癥狀明顯改善為有效；梗阻、出血、腹痛等無改善為無效；總有效=顯效+有效。（2）比較兩組術前和術后的免疫功能。術前、術后采集患者空腹靜脈血3 ml，靜置離心，吸取血清，置于冰箱中保存備用，采取流式細胞術檢測外周血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平。（3）比較兩組術后并發癥發生情況，包括肺部感染、心律失常、吻合口瘺。（4）比較兩組生存率，隨訪3年，觀察兩組患者的1、2、3年的生存率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，圍術期指標、免疫功能等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，并發癥發生率、生存率等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

經腹組總有效率為97.78%，高于經胸組的80.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組術前和術后T淋巴細胞亞群水平比較

術前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組CD3+、CD4+/CD8+水平均低于術前，且經腹組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于經胸組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后經腹組CD4+水平低于術前，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，經胸組CD4+水平低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術前和術后T淋巴細胞亞群水平比較（±s）

表2 兩組術前和術后T淋巴細胞亞群水平比較（±s）

術前 術后 t值 P值 術前 術后 t值 P值經腹組（n=45） 54.72±4.70 50.70±6.90 3.230 0.000 41.44±6.39 39.90±5.30 1.244 0.217經胸組（n=45） 54.73±4.51 45.28±3.62 10.962 0.000 41.52±6.39 32.74±4.45 7.564 0.000 t值 0.010 4.666 0.059 6.940 P值 0.992 0.000 0.953 0.000組別 CD3+（%）CD4+（%）

表2 （續）

2.3 兩組并發癥發生情況比較

經腹組并發癥發生率為4.44%，低于經胸組的20.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組生存率比較

兩組1、2年生存率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。經腹組患者的3年生存率高于經胸組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組生存率比較[例（%）]

3 討論

賁門癌屬于消化道多見惡性腫瘤，其惡性程度較高，淋巴轉移快，很多患者確診時，腫瘤已至中晚期，嚴重影響患者預后。為提高患者的生存品質，臨床多以切除術來治療本病，手術治療應遵循的原則為可將腫瘤徹底切除、術后并發癥少、促進患者預后[5-6]。

目前，常見的手術有賁門癌切除術，傳統的切除術是經開胸實施的，其需要在胸部作一大切口，手術創傷大、出血量多，而且術中視野不清晰，患者術后恢復慢，并發癥也比較多，一系列的手術缺點給患者造成的巨大的痛苦[7]。而經腹賁門癌有助于避免上述缺點，經腹部手術入路切口小，可減輕機體損傷，避免術后相關并發癥[8]；同時，經腹手術入路具有更為清晰的手術視野，操作簡單，且手術精確度不斷提升，與經胸手術入路方式相比，經腹切除術獲得的手術效果更為理想[9]。本研究顯示，經腹組患者的總有效率高于經胸組，并發癥發生率低于經胸組（P<0.05）。提示經腹賁門癌切除術有助于提升賁門癌的整體療效，術后并發癥明顯減少，手術安全可行，這一結論與孫東軍[10]研究相似。

目前，學界認為在抗腫瘤細胞免疫機制中，T淋巴細胞、NK細胞、巨噬細胞等在其中起到重要的作用，其中特異性細胞免疫又與T細胞功能密切相關，CD3+細胞是成熟T細胞的表面標志，CD4+處于免疫調節中的中心位置，屬于一種輔助性細胞，而CD4+/CD8+的比值是一種比較敏感的指標，可反映機體免疫紊亂，其在臨床上具有一定的價值，CD4+/CD8+比值正常，才能將正常的抗腫瘤作用發揮出來。本研究顯示，術后，兩組患者的CD3+、CD4+/CD8+較術前呈現顯著降低趨勢，術后經腹組CD4+水平低于術前，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，經胸組CD4+水平低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），但經腹組的上述指標均高于經胸組。提示經腹賁門癌切除術對免疫功能的影響較小，患者機體創傷較小，與經胸手術入路相比，經腹手術入路更加有效、可行，可保護機體免疫不受影響。這和柏啟州等[11]研究結果相似。此外，本研究還顯示，兩組患者1、2年生存率雖無差異，但經胸組上述指標整體略高于經胸組，且3年生存率顯著高于經胸組。提示經腹賁門癌根治術能大大提高患者的遠期生存率，分析原因在于經腹手術入路對肺功能降低無法耐受開胸手術的患者也適用，其擴大了賁門癌切除術的適應證，能改善患者生存質量，提高了患者的生存率，尤其是遠期生存率提高得更為明顯[12]。

綜上所述，經腹賁門癌切除術創傷小，治療賁門癌療效肯定，其能顯著提高患者的遠期生存率，并發癥少，且對患者的免疫功能影響不大，比經胸手術入路操作更為簡單，可行性強，安全有效。