慢性病延續性護理探討

曹霜

摘要：慢性病病情復雜且為終身性疾病，延續護理對于慢性病管理有著不容忽視的作用。從延續護理的概念、護理模式、存在問題及建議等方面進行綜述，為探討符合我國國情的慢性病延續護理模式提供依據。

關鍵詞： 慢性病;延續性護理;探討

【中圖分類號】R47???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2022）1--01

0 引 言

目前，隨著人口老齡化速度的加快，我國慢性病人數也快速上升。延續性護理概念的提出使慢性病患者在不同健康照護場所或在同一健康照護場所內轉移時得到持續的、正確的衛生保健護理。延續性護理已受到了越來越高的關注，尤其是對慢性病管理有著不容忽視的作用。本文旨對國內外延續護理概念、發展過程、模式、存在問題等方面進行闡釋，以期為探索適合我國國情的慢性病延續性護理提供參考。

1 延續性護理的概念

目前關于延續性護理的概念國內外學者從不同角度給予不同的詮釋。美國老年護理協會將延續性護理定義為一系列行為活動，用以確保患者在不同醫療場所或同一場所的不同照護水平之間轉移時，其健康照護服務具有協調性及延續性，包括照護安排、患者教育以及服務提供者間的協調等。

在我國，從醫院到家庭 / 社區這一轉移階段是護理研究關注的重點，因此美國老年護理協會的定義更具有操作性，更符合我國實際國情，即延續護理是指在圍出院期開展的促進健康照護連續性和協調性的一系列活動，其最終目的在于促進患者從醫院到家庭 / 社區的安全順利過渡，改善其出院后結局。

2 國內慢性病4C延續性護理模式

該模式最早在我國香港地區實施，所謂“4C”模式指全面性， 即系 統 性 評 估 個人的健康問題，并預見個人的健康需求，包括客觀健康評價、主觀健康需要及心理社會方面需求 ;協調性，即多專業不同層次的照顧;延續性，即規律地、主動地、持續地進行護理跟蹤;協作性，即不同專業間的協作，包括健康服務提供者及接受者之間的協作。該模式較為成熟，大陸其他護理模式均以“4C”模式為基礎而進行探索。

3 慢性病延續性護理的主要內容

3.1 院內延續性護理主要內容

包括：①對慢性病患者出院后健康需求進行評估，全面評估患者狀態、家屬的照顧能力、社區可利用的資源等，并鼓勵患者和家屬及主要照護者積極參與需求評估和計劃制定過程。②健康教育，首先明確患者的主要照顧人員;其次對患者及其主要照顧人員進行詳細的疾病管理指導，考慮慢性病群體所患的疾病種類多、臨床表現不明顯等特殊性，故尤其注重藥物管理和癥狀管理;針對教育人群采取各種健康教育形式，以及促進患者掌握的措施，如反示教技術等;最后一定要注意院內不同醫護人員之間所提供的健康教育需保持一致。③院后照護安排，確定出院后接管慢性病患者的機構和人員，并為患者安排院后的隨訪、復診和預約等，同時告知家屬或其主要照顧人員按時復診，向患者及家屬提供病房電話。④與出院后接管患者的醫護人員進行交流，向接管的醫護人員提供完整準確的患者信息，信息交流的形式包括面對面交流、電話、電子病歷系統、傳真等，也可以將患者攜帶至接管醫生處。

3.2 院外延續性護理主要內容

在國外，當患者從醫院返回家庭，院后的延續性護理服務的責任人員主要為社區或家庭醫生、家庭服務護士、康復師、社會工作者等。患者被下一機構接管后，上一級醫院所承擔的責任主要為接受下一機構接管人員的咨詢。院外延續護理服務的目的主要是為患者提供自我管理支持，保證治療方案履行和適時調整。內容包括：藥物管理、癥狀管理、自我管理教育、咨詢、轉診等;服務形式有：門診管理、家訪、電話訪視等。在國內，針對慢性病患者的院外延續性護理場所多是社區衛生服務中心。社區衛生服務中心首先對社區的慢性病患者的健康情況進行詳細的了解，并建立起有效的社區慢性病患者健康檔案，檔案的管理過程采用先進的動態化管理以及專案管理;其次為需要接受后續治療的患者提供基本的醫療護理服務;對慢性病患者進行定期隨訪，以全面、動態地監測患者病情變化;最后醫院的健康教育需要社區健康教育來進行延續，社區健康管理人員定期舉行健康講座，確保患者明確疾病對身體健康的危害，并減少其健康危險行為。

4 存在問題及建議

4.1 缺乏有效的慢性病延續性護理質量評估工具

建立完善的延續護理體系，其重要前提是科學有效地評估老年患者的各方面需求，并確保干預措施的有效性。發展延續性護理質量測評量表是促進延續性護理全面開展和持續質量改進的重要手段。通過檢索延續性護理相關文獻發現，目前文獻多涉及具體的干預措施，而關于延續性護理需求評估工具的文獻十分有限，且缺乏臨床實用的推廣。可見，我國對于延續性護理體系的深入尚有待進一步提高，如何結合患者反饋、臨床指標、經濟指標等建立延續性護理質量評價體系或工具，必將成為護理研究的熱點。

4.2 缺乏專業的慢性病延續性護理團隊

目前，國內延續護理活動多存在由醫院護士兼職或社區衛生服務機構人員素質不佳等問題，致使延續護理活動開展成效不佳，在實施過程中不能滿足患者的需求，影響了護理服務質量。

4.3 缺乏標準化的慢性病延續性護理模式

很多研究顯示院內延續護理服務存在多種問題，如醫護人員對延續護理認出院后需求不重視，對自身角色和職責范圍模糊不清，對延續護理干預內容不清楚，延續護理的內容及操作流程均無相關指導及標準等。隨著標準化的發展，有必要構建標準化的臨床路徑，供專（兼）職醫護人員在執行延續護理活動時使用，定位角色，明確工作職責與內容，以及操作流程等，從而確保延續護理活動有條不紊地進行。

5 小結

綜上所述，延續性護理服務是醫療服務的延伸，縱向延伸護理服務的時間，橫向延伸照護層次，其對慢性病的管理控制起著不容忽視的作用。未來仍需要通過大量研究和探索來對慢性病延續性護理服務作出進一步的補充和完善，為患者提供多層次、全方面、個體化的延續性護理服務。

參考文獻：

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