“一體化保溫”干預(yù)對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能及血清E、NE的影響研究

劉書麗 張衛(wèi)杰

(周口豫東醫(yī)院護理部 周口 461300)

在骨科臨床科室，發(fā)病率較高的疾病有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷、股骨頭壞死和骨折，且多見于老年人群。臨床上表現(xiàn)為疼痛或下肢運動功能障礙，嚴重影響患者的日常生活。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是目前臨床上治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要外科手術(shù)方案，而手術(shù)實踐中因大面積術(shù)野裸露、大量麻醉藥物應(yīng)用、多應(yīng)激源刺激等因素的影響，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫而引發(fā)凝血機制障礙，加劇創(chuàng)傷應(yīng)激刺激[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是以人工膝髖關(guān)節(jié)替代受損關(guān)節(jié)，以減輕患肢疼痛引起的疼痛，但是，由于患者年齡相對較大，患者的耐藥性會降低，免疫功能會減弱，因此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)手術(shù)護理具有重要的應(yīng)用價值。本研究以于我院行THR治療的90例髖關(guān)節(jié)疾病患者為研究對象，探討“一體化保溫”干預(yù)方案的實施方法及臨床護理價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究病例納入對象均為我院收治的髖關(guān)節(jié)疾病患者，入選標準：所有患者均符合骨折或股骨頭壞死臨床癥狀，并都接受了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；脊髓無畸形且無禁忌癥的患者；所有患者均無精神障礙，無家族遺傳疾病；所有患者均接受了治療，患者的所有家屬均已得到通知，并與我院簽署了協(xié)議。樣本量90例，病例入院時間段為2020年1月～2020年12月。確定病例樣本后，予以患者隨機順序編號，根據(jù)編號結(jié)果將其分為C組和C+Y組各45例。再于統(tǒng)計學軟件上予以兩組病例一般資料處理，比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 C組和C+Y組患者一般資料分布

1.2 方法

兩組患者均開展THR治療，手術(shù)護理中：C組45例患者實施常規(guī)護理，主要包括基礎(chǔ)生理護理、健康事項交代、手術(shù)相關(guān)護理配合、康復(fù)指導(dǎo)等。

C+Y組45例患者在C組的基礎(chǔ)上聯(lián)合實施“一體化保溫”護理，具體干預(yù)措施：(1)加強生理儲備：生理儲備功能是保障機體更好應(yīng)對內(nèi)外環(huán)境應(yīng)激刺激的基礎(chǔ)條件，臨床護理中于手術(shù)開展前指導(dǎo)患者積極治療基礎(chǔ)疾病，控制血壓、血糖、血脂水平，以保護血管內(nèi)皮功能；通過營養(yǎng)水平的監(jiān)測，提供患者有效的營養(yǎng)支持護理和飲食指導(dǎo)，增強機體免疫功能；指導(dǎo)患者提高睡眠質(zhì)量，維持正常的循環(huán)代謝功能。通過上述綜合護理措施的實施，促進患者提高生理功能，減輕麻醉、創(chuàng)傷、炎癥等應(yīng)激源對交感神經(jīng)興奮的激活程度，預(yù)防低體溫[2]。(2)手術(shù)室保溫：在麻醉和消毒期間，將室溫調(diào)整到25℃～28℃。手術(shù)后，將室溫設(shè)置為22℃～25℃。(3)呼吸機加溫：為患者提供加熱型呼吸機，氣管內(nèi)管與濕熱交換器相連，保持呼吸道內(nèi)溫度和濕度恒定，減少呼吸道內(nèi)的散熱。(4)液體加溫：THR屬大型關(guān)節(jié)重建術(shù)，手術(shù)耗時長、創(chuàng)傷大，術(shù)中患者需輸入大量的液體，包括沖洗液、藥液、麻醉劑及冷藏血制品等，而過低的液體溫度易對患者體液造成“冷稀釋”作用、是誘發(fā)低體溫的主要原因之一。保溫護理中，通過恒溫加熱器、恒溫箱或血液制品加熱器等加熱設(shè)備將輸入體內(nèi)的液體和血液制品加熱至37℃，可防止低溫和低體溫。液體加熱輸入的方法可以使用壓力氣體加熱器、保濕加熱過濾器等。對于休克和低溫的外科患者，可以使用加熱器加壓并快速注入37℃液體，以盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量，避免因低血容量休克而死亡，但是應(yīng)該注意的是，有些藥物(如青霉素、維生素和血漿替代品)不能加熱[3]。(5)局部保暖：THR術(shù)中患者身體暴露面積大、散熱快，術(shù)中可在病床上鋪加熱循環(huán)水毯或電溫毯，通過加熱達到暖床的目的；同時可采用充氣式加溫毯于患者身體裸露部位覆蓋，讓其身體盡量少接觸冷空氣，以減少機體散熱。(6)病房調(diào)適：于患者手術(shù)結(jié)束回病房前30min，對病房環(huán)境進行預(yù)熱，保證其溫度不低于24℃，濕度在40%～60%之間[4]。同時，根據(jù)季節(jié)特點，隨時添置衣物；加強患者心理護理，穩(wěn)定情緒，控制機體額外熱量的消耗，預(yù)防低體溫。

1.3 觀察指標

1.3.1凝血功能

于兩組患者術(shù)前及術(shù)后30min，分別檢測凝血功能指標：凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)和纖維蛋白原(FIB)[5]。

1.3.2應(yīng)激反應(yīng)

于兩組患者術(shù)前及術(shù)后30min，分別檢測應(yīng)激反應(yīng)指標：血清腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能

術(shù)前C組和C+Y組患者TT、PT、FIB比較，無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后C+Y組患者TT、PT、FIB均低于C組(P<0.05)，見表2。

表2 C組和C+Y組患者凝血功能指標比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前C組和C+Y組患者血清E、NE比較，無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后C+Y組患者血清E、NE均低于C組(P<0.05)，見表2。

表3 C組和C+Y組患者血清E、NE指標比較

3 討論

根據(jù)流行病學調(diào)查，全世界每年有200萬人因骨折和骨關(guān)節(jié)炎而進行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著我國人口老齡化的加劇，我國膝關(guān)節(jié)置換患者多為老年患者，老年患者常伴有糖尿病、心腦血管病等多種基礎(chǔ)疾病，患者心肺儲備能力差導(dǎo)致對麻醉耐受性低，這進一步增加了手術(shù)的風險。多數(shù)老年患者在使用麻醉藥品后容易引起各種并發(fā)癥，嚴重影響手術(shù)效果，預(yù)后不良。同時，部分老年患者自身免疫性差，術(shù)中對麻醉要求高，由于不合理的藥物和不恰當?shù)穆樽矸椒ǎ黾恿耸中g(shù)和麻醉的風險[6]。接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的適應(yīng)癥為：(1)髖臼嚴重破壞或明顯退變，疼痛嚴重，關(guān)節(jié)活動受限明顯，嚴重影響其生活和工作；(2)類風濕性髖關(guān)節(jié)炎，強直，病變穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)活動良好；(3)股骨頭無菌性壞死、陳舊性股骨頸骨折合并股骨頭壞死、嚴重變形、塌陷及繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；(4)股骨頭置換、全髖關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗；(5)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。隨著現(xiàn)代外科醫(yī)療體系的日益完善，體征監(jiān)測逐漸成為臨床關(guān)注的熱點。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率高達70%，而低體溫會導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、凝血功能紊亂、麻醉蘇醒延遲，并增加術(shù)后感染、心肌缺血和心律失常的發(fā)生率，且可能延長住院時間。因此，有必要不斷提高總結(jié)經(jīng)驗，尋求更新有效的護理方法，以滿足患者的需求，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的一種手術(shù)，能有效治療髖關(guān)節(jié)病，改變和改善患者髖關(guān)節(jié)功能，加強手術(shù)低體溫的預(yù)防已成為外科手術(shù)護理體系的重要組成部分[7]。

“一體化保溫”干預(yù)旨在以降低患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率為切入點，是一種新型的護理模式，兼具科學性、全面性與針對性，以圍術(shù)期手術(shù)進程(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)為縱軸，以各進程中所開展的護理決策為橫軸，結(jié)合可能造成患者出現(xiàn)低體溫的多因素，實施針對性的預(yù)防性前饋控制，并將分散的、盲目的護理措施予以統(tǒng)籌組織，可以結(jié)合患者實際身體狀況制定出合理的護理方式，能同時促進疾病的治療與后續(xù)護理，實現(xiàn)手術(shù)各環(huán)節(jié)的低體溫預(yù)防，對于患者的治療效果而言有重要意義[8]。本研究中，C組、C+Y組患者分別實施常規(guī)護理、常規(guī)護理+“一體化保溫”護理。常規(guī)護理方式比較統(tǒng)一，缺乏針對性，將不同的病情患者進行了統(tǒng)一管理，對于患者的差異性未考慮齊全，較為機械化，不能有效的實現(xiàn)護理目的。“一體化保溫”護理中，術(shù)前護理以加強患者生理儲備功能為主，據(jù)“冷生理效應(yīng)”相關(guān)理論報道顯示，人體具有抗低溫代償能力，而通過對機體生理儲備功能的提高，可促使機體更好的自動啟動低溫補償系統(tǒng)，從而有效預(yù)防低體溫，并減少低溫對人體的損害[9]。因此，術(shù)前生理儲備功能提高護理，可有效增強機體抗低溫代償能力，提高患者應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激刺激的能力，預(yù)防低體溫。術(shù)中護理以保暖、加溫護理干預(yù)為主，在NICE發(fā)布的有關(guān)預(yù)防和管理手術(shù)患者體溫過低的指南中指出，建議采用通過液體加熱器來管理靜脈輸液，以減少低溫液體對機體血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等造成的刺激。目前臨床上所采用的局部加溫、保暖設(shè)備主要包括加熱毯及空氣加溫設(shè)備，雖各自的加溫原理不同，但均可通過接觸體表的方式傳遞熱量，可有效促進機體體溫升高，減少機體散熱。術(shù)后護理以病房溫濕度調(diào)適為主，可加強患者保暖[10]。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后綜合性、路徑化、整體性低體溫預(yù)防性干預(yù)措施的實施，改變傳統(tǒng)“零散性”的護理服務(wù)的模式，明確護理目標，賦予護理職能，強調(diào)主動控制、全面預(yù)防在低體溫管理中的重要作用，從而提高護理質(zhì)量。國內(nèi)外諸多研究證實，低體溫易降低凝血酶的相關(guān)活性，是造成凝血功能障礙的最重要原因，且低體溫的發(fā)生與手術(shù)應(yīng)激刺激反應(yīng)密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示：術(shù)前C組和C+Y組患者TT、PT、FIB比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后C+Y組患者TT、PT、FIB均低于C組(P<0.05)；術(shù)前C組和C+Y組患者血清E、NE比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后C+Y組患者血清E、NE均低于C組(P<0.05)，即于THR手術(shù)護理中通過“一體化保溫”干預(yù)能有效預(yù)防患者發(fā)生低體溫，預(yù)防凝血功能異常，減輕手術(shù)應(yīng)激刺激，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，于THR手術(shù)護理中通過“一體化保溫”干預(yù)能有效預(yù)防患者發(fā)生低體溫，預(yù)防凝血功能異常，促進患者康復(fù)效率，保證患者體溫穩(wěn)定，值得在臨床中推廣應(yīng)用。