衛生領域供給側結構性改革中醫學教育面臨的挑戰與發展路徑初探

楊楠 霍海英

[摘? ? ? ? ? ?要]? 隨著國家醫藥衛生體系供給側改革的深化，醫學教育改革成為當前醫療體系改革的重點工程項目。在“藥品集中采購”和“DRGs病種付費”的基本假設前提下，高等醫學教育變革受到供需雙方的綜合力量推動和自上而下的政策驅動。但是，深刻評價當前衛生領域供給側改革的總體目標和措施，不難發現變革主要聚焦于提高公立醫院的醫療效率和經濟效益，一定程度上忽視了醫學院校醫學教育的需求，從而引發醫學高等教育的深層次思考“衛生領域供給側改革中醫學院校的戰略定位和使命是什么”。針對當前醫學院校醫學教育建設，進行全面剖析與系統性反思。

[關? ? 鍵? ?詞]? 衛生領域改革;醫學教育;挑戰;發展路徑

[中圖分類號]? R2-02? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2022）12-0169-03

衛生領域改革作為深化經濟社會領域改革的重要組成部分，也是全面建設小康社會、全民健康的根本保證，推動衛生領域供給側改革能夠有效改善衛生服務可及性和百姓健康獲得感[1]。國內眾多學者總結、歸納了全球不同國家的改革經驗，為有效推動我國衛生領域改革做出了積極貢獻，確立了我國衛生領域供給側改革的近期和遠景目標并達成共識，提出了包括現代醫院院長負責制、明確基層衛生服務機構的服務內容和功能定位、公立醫院下設康復醫院來分解住院、大量開設日間手術室、執業醫師激勵機制、放寬社會辦醫準入門檻、藥品集中化采購、DRGs分組付費等舉措[2-5]。其中，公立醫院作為醫療服務的主要提供者和載體，如何有效發揮其社會減震功能和健康風險作用十分重要[6]，因此，公立醫院應當更好地發揮優質醫療衛生資源，明確不同類型醫院的功能定位，使之可以更好地對社會特別是基層百姓的生命質量保護起到主力軍作用。高校附屬醫院作為教、學、用一體化代表，如何發揮其人才優勢和創新驅動力推動衛生領域改革值得進一步深挖。

一、衛生領域供給側結構性改革的意義

（一）供給側改革勢在必行

我國作為世界上最大的發展中國家，群體健康問題依舊突出，政府面對公共健康監管缺乏理論支撐。目前，部分研究割裂體系內在聯系，忽視醫患矛盾的相互依存性，未能明確區分醫療服務中公共產品、準公共產品、私人產品的邊界及內涵[7]。醫療體系建設既有連續性又有階段性，政府和各級醫療機構聯系既有共性又有個性。因此，積極引導這一廣泛內生性過程，明確體系內部功能定位和公民內在健康價值，將醫療衛生體系產出成果融入微觀管理中，同時與法治建設齊頭并進，充分發揮醫療體系的社會減震和經濟穩定功能，推動改革更好發展至關重要。

自新中國成立以來，我國醫療事業發展取得了突出成果，逐步建立健全了公共衛生體系[8]。歷經三次“大的變革”，由“統包統攬”到“舊醫改”再到當前的“新醫改”，我國在醫療體系建設道路上不斷攻克舊難題，直面新挑戰。面對醫療資源地域差異明顯、系統內部利益糾纏不清、疾病目錄快速更新等一系列現實難題，我國突出理念、體制、實踐方面的創新。隨著分級診療的穩步推進和降低社會力量辦醫準入門檻、藥品“4+7”集中采購模式落地等相關政策的積極推進，我國醫療服務體系建設日趨完善，顯示出自2009年新一輪醫療改革以來的積極成效，同時為未來改革提供了信心和支撐。

（二）建立醫生為核心的精準供給體系

科教型醫院建設是現階段全國部分高校所屬醫院的發展目標，也是醫聯體建設中整合優質衛生資源向周邊地區輻射的重要環節，同時也是培養醫學高級人才的必要載體[9]。

高等醫學教育的四個基礎規律性和八大主要特征，充分體現了醫學教育院校由基礎和臨床兩部分組成，這也是我國高等醫學教育不同于其他學科教育的主要特點。傳統的臨床高等醫學教育客觀強調患者的生理指標而忽視現代社會復雜的疾病模式，無法將此稱為完整的醫學教育模式。因此，醫科類院校積極開展包括預防醫學、醫學人文、醫學信息等相關課程的學習，推動高校教育由單一性向綜合性轉變，試圖在完成為醫院提供醫療服務的主要任務外進一步推動相關學科發展和技術創新，因此，綜合性的醫療教育是不同類別醫療人員發展的搖籃，也是全科醫師培養的重要基石，更是科研成果轉化與衛生軟實力提升的重要空間。

一定程度而言，保持醫學教育的創新與活力，是新一輪醫療改革深化的強心劑和定心丸，是教育決策者和實踐者應該意識到的戰略發展問題，考驗決策者的戰略眼光和戰略膽識。

二、供給側結構性改革中醫學教育面臨挑戰

自20世紀以來，全球醫學教育經歷了三次大的變革，特別是突發公共衛生事件的出現，使中國醫學教育受到來自多方的威脅與挑戰[10]。現如今，面臨多方壓力和新時期醫學教育提出的任務，醫學教育怎樣才能抓住機遇、直面挑戰，進而立于不敗之地？

（一）高校醫學教育和附屬醫院缺乏深度合作

我國新一輪醫療改革提出“四梁八柱”的總體改革方案，在設計頂層宏觀政策的同時也為地方政策和高等醫學院校的改革預留了部分空間，試圖發揮宏觀政策的上下傳導作用。然而，任何制度的實施都存在一定的政策交易成本，在時間和空間上存在滯后性。因此，高校的醫學教育同附屬醫院間存在脫節的現象，即高校的科技創新成果等無法及時轉化和運用到附屬醫院中，同時附屬醫院的各項改革也無法同醫學院校進行深度融合[11]。各地教育主管部門也并未按照當地醫療機構的自身規律特點提供具體的改革模式，醫療政策部門也并未將高校附屬醫院當成特例賦予改革發展的特殊政策。6CB323FD-18BB-40C8-A2EE-1EFF9744A4E3

倘若忽視醫學院校發展的內在特殊邏輯，缺乏相應的指導性政策制度，抑或根據目前針對公立醫院改革的措施實施與推進，高校醫學教育將導致一定程度的滯后性和片面性，高校附屬醫院也無法明確自身的功能定位和醫療需求。隨著執業醫師規范化培訓的開展，如何能夠更好地實現規范化培訓和臨床教學之間的平衡。醫學院校擁有豐富的人、財、物等方面的支持，如何實現高校和醫院的無縫銜接目前尚無定論。與此同時，社會辦醫門檻降低和社會資本快速涌入衛生領域可能會造成基層醫療衛生機構的人才流失。中國傳統醫藥的發展同現代醫學教育體系之間還缺乏深層次的對話，如何借助中醫藥的力量建立我國醫學教育的話語權，特別是具有我國特色的醫學教育該如何發展，需要更深層次的研究[12]。

（二）不同學科間缺乏合作

我國現代醫學起步較晚，20世紀以來西醫得到了快速發展，并形成了較為完備和科學的知識體系和詢證學指南。隨著人類疾病譜的快速變化和診療模式的快速發展，單一學科的診療已經無法滿足現代醫療的需求。因此，傳統的教學部門的分類體系和分工已經無法滿足和實現患者的綜合診療和復雜干預。

目前，我國醫學院校的學科專業建設更多的是以不同學科背景為基礎的建設發展模式，高校附屬醫院也在此基礎上建立了以科室為基礎的診療體系。這種傳統的教學——臨床模式無力提供更多的醫療衛生服務和滿足患者的差異化需求。供給側改革以來，國家不斷推行分級診療制度和全科醫師制度，試圖通過優質醫療資源下沉來緩解當前的就醫困境。全科醫生的培養則需要多個學科之間的聯合培養，效仿歐洲的“守門員制度”的教學培養模式本來能夠有效解決醫療供需困難，實現衛生人才的多層次培養和梯隊建設。然而基層醫療機構無法承擔和實現基本的臨床診斷和診療。高校附屬醫院沒有發揮其優質資源輻射和下沉的積極作用，導致基層醫療機構的人才流失和雙向轉診陷入困境。

全科醫生教育是中國衛生教育改革的好政策。然而，基于“唯一有效”的形而上學思維模式的改變，會客觀上增加基層戰略與三級公立醫院的規模效益之間的沖突，增加高等醫學教育教改融合的難度。

三、高等醫學教育改革關鍵路徑

（一）加快不同學科交叉融合

國際醫學教育改革中，跨學科研究已經取得了較好的發展經驗，自然科學和人文社會科學的壁壘愈發模糊，包括諸如未來學之類某些新興學科的發展也取得了突破性成果。

學科交叉融合是我國政策制定者在衛生教育領域推動的頂層設計，具有戰略前瞻性。因此，各級醫學教育工作者都需要對學科交叉融合有清晰的認識和全面把握。具體而言，主要應當包括兩方面內容：一方面醫學類高校具有豐富的教學資源和患者群體，能夠更便捷地搜集到人體健康方面的微觀數據開展相關研究，因此，在保留傳統醫學優勢的前提下推動文科、工科和理科的深度融合，轉變傳統慣性思維，充分發揮信息優勢，為提高人類生命質量提供建設性方案和前瞻性研究成果。在把握附屬醫院自身發展規律的基礎上，以積極改革適應新醫改的姿態，在衛生領域供給側改革進程中起到積極的推動作用。另一方面大力推動中西醫結合，特別是積極探索中西醫聯合干預在重大突發公共衛生事件中發揮的關鍵性作用，為醫學教育的制度化改革留下充足的準備空間。

（二）明確不同專業醫學教學的功能定位

我國教育與衛生部門要充分發揮醫療衛生體制改革頂層設計的優越性，構建中國科學、合理有效、特色鮮明的高等醫學教育管理體系。其一是要確立不同專業醫學生的教學評價標準和未來就業方向，其中包括教學附屬醫院、教育培訓基地等。針對近年出現的一些新興跨學科專業要加快建設考核標準、考核程序和培養要求。其二是要形成專業發展的滾動機制，高等醫學院校是我國衛生人力資源培養的核心層，應該具備持續變革發展的能力和動力，要時刻面對國家重大戰略需求，對已經不具備專業和科技引領功能的專業和學院，也必須有滾動出局的發展渠道。

（三）應該嚴格規范醫學院校的模式和規模

醫學教育是作為臨床學科發展而產生的，是在提供醫學關懷的基礎上，實現人才培養、科研和衛生服務的多功能而建立發展的，主要培養專門的醫學人才來滿足個體和群體的健康需求，所以醫學教育既要保持單一的專業性，又要有人文的關懷性。因此，科學的醫學教育模式應當在臨床醫學一級專業范圍內形成學術高地的基礎上，擁有相關的2～3個專業學術高峰的相關學科。在擁有行業領先的優勢學科類基礎上，醫學院校必須按照醫療人才培養規格的社會要求，既能夠滿足日常的診療工作，又能夠在突發公共衛生事件中發揮關鍵作用，因此，醫學教育系統必須兼具剛性和彈性。

四、結語

醫學院校中的高等醫學教育是國家培養專門醫學人才的重要舉措，隨著醫療衛生領域改革的深化，高等醫學教育也要與時俱進，將傳統觀念同現代技術相結合，將固有優勢和科研創新相融合，發揮不同學科優勢，推動學科間深度融合，發揮現代醫學教育的人才培養作用和核心力量。高等醫學教育作為醫學技術改革和醫療服務質量提升的重要基石，需要政府、企業、個人多方多措并舉。

此外，各級醫務工作者也應當在教學實踐中發揮積極作用，將教學改革的成果運用到工作實踐中，建立多層次人才綠色通道和獎懲激勵機制，確保醫學人才從培養到臨床到實踐實現一體化。醫學院校同附屬醫院要建立特色鮮明的醫院文化，通過開展有效的醫患交流和心理訪談增強所屬醫務人員的榮譽感和歸屬感，改善醫患生態，形成醫療服務的良性閉環。

參考文獻：

[1]沈世勇，張健明.淺議我國醫療衛生領域的供給側結構性改革[J].社會政策研究，2017（2）：76-85.

[2]謝金平，張雪瑞，張赫，等.國家藥品集中采購政策的主要利益相關者分析[J].中國藥房，2021，32（21）：2677-2682.

[3]許昌，陳蕓，陶紅兵，等.從歷史沿革看國內外DRGs發展及前景[J].中國醫院院長，2021，17（17）：76-80.

[4]任琳，高楠，張曉梅，等.應用中斷時間序列分析日間手術對平均住院日的影響[J].中國衛生統計，2021， 38（4）：536-538.

[5]何世英，熊雪晨，周奕男，等.社會辦醫療機構準入理論概述、核心障礙和解決辦法[J].中國醫院管理，2019，39（8）：11-12，15.

[6]朱九田.公立醫院治理的基本經驗與啟示[J].中國農村衛生事業管理，2021，41（11）：762-765.

[7]唐寧娟.基于醫患關系中矛盾產生的調查分析及干預對策研究[J].中國社區醫師，2021，37（28）：191-192.

[8]韋余東，劉曉婷，李娜，等.重大突發公共衛生事件中的公共服務體系建設研究進展[J/OL].中國科學基金，2021（5）：801-807.

[9]李秋萍，林毅，蔣玉宇，等.綜合性大學護理本科人才培養模式的研究與實踐[J].中華護理教育，2010，7（12）：568-570.

[10]容志.構建衛生安全韌性：應對重大突發公共衛生事件的城市治理創新[J].理論與改革，2021（6）：51-65，152.

[11]孫計桃，苑紅，王鵬翔，等.醫學研究生立足專業創新創業教育培養模式的探索[J].中國繼續醫學教育，2021，13（29）：113-116.

[12]肖勇，沈紹武.“互聯網+中醫藥健康服務”發展的思考[J].醫學信息學雜志，2021，42（9）：7-10.

◎編輯 鄭曉燕6CB323FD-18BB-40C8-A2EE-1EFF9744A4E3