尿道板縱切卷管尿道成形術和橫形帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成形術對小兒中后位尿道下裂的治療效果

王金津 周朝明 許玉春

[摘要] 目的 對尿道板縱切卷管尿道成形（Snodgrass）術和橫形帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成形術（Duckett術）對小兒中后位尿道下裂的治療效果進行分析。 方法 選取2017年6月至2020年6月間福建醫科大學附屬南平第一醫院收治的中后位尿道下裂患兒115例作為本研究對象，將其按照治療方法的不同分為兩組，Ⅰ組53例采用Snodgrass術，Ⅱ組62例采用Duckett術，分別對兩組患兒的手術時間、術中出血量、手術治療總有效率、術后并發癥發生率進行比較。 結果 Ⅰ組和Ⅱ組患兒的手術時間分別為（123.98±21.35）min、（165.78±24.21）min，術中出血量分別為（29.32±8.42）ml、（58.29±13.45）ml，組間比較差異有統計學意義（P<0.001）。Ⅰ組和Ⅱ組中后位尿道下裂患兒手術治療后的臨床總有效率分別為60.38%和64.52%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。但具體到中位尿道下裂患兒比較，則Ⅰ組高于Ⅱ組，但差異無統計學意義（P>0.05）;而后位尿道下裂的比較，則Ⅰ組低于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ組患兒術后的尿瘺發生率顯著高于Ⅱ組，而尿道狹窄及尿道憩室的發生率則顯著低于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 Snodgrass術和Duckett術均可有效治療小兒中后位尿道下裂，且療效顯著，但其適應證有所區別，小兒中位尿道下裂應用Snodgrass術治療更有效，而小兒后位尿道下裂更適用Duckett術，具體操作可根據患兒的病情選擇最佳方式。

[關鍵詞] Snodgrass術;Duckett術;小兒中后位尿道下裂;治療效果

[中圖分類號] R726.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0011-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of Snodgrass approach and transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty in the treatment of pediatric middle and posterior hypospadias. Methods A total of 115 children patients with middle and posterior hypospadias who were admitted between June 2017 and June 2020 were selected as the study subjects in Nanping First Hospital of Fujian Medical University. They were divided into two groups according to different treatment methods. 53 cases in group Ⅰ were treated with Snodgrass， and 62 cases in group Ⅱ were given transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty. The surgery time， intraoperative blood loss， total effective rate of surgical treatment， and postoperative complications were compared between the two groups of children patients. Results The surgery time in the children patients in group Ⅰ and group Ⅱ were （123.98±21.35） min and （165.78±24.21） min， respectively， and the intraoperative blood loss was （29.32±8.42） ml and （58.29±13.45） ml， respectively. There were statistically significant differences between group Ⅰ and group Ⅱ（P<0.001）. The clinical effective rates of children patients with middle and posterior hypospadias in group Ⅰ and group Ⅱ were 60.38% and 64.52%， respectively， and there was no statistical difference （P>0.05）. However， in the comparison of patients with middle hypospadias， the clinical effective rate in group Ⅰ was higher than that in group Ⅱ， but the difference was not significant （P>0.05）; in the comparison of patients with posterior hypospadias with middle hypospadias， the clinical effective rate in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ， but the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of postoperative urinary fistula in group Ⅰ was significantly higher than that in group Ⅱ. The incidence rate of urethral stricture and urethral diverticulum in group Ⅰ was significantly lower than that in group Ⅱ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Snodgrass approach and transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty are effective methods for the treatment of children patients with middle and posterior hypospadias， but the indications are different. Snodgrass has more advantages in the treatment of pediatric middle hypospadias， and the transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty is more suitable for pediatric posterior hypospadias. The optimal approaches can be decided according to the specific conditions of children patients.

[Key words] Snodgrass approach; Transverse pedicled island-shaped prepuce flap urethroplasty; Pediatric middle and posterior hypospadias; Therapeutic effects

尿道下裂屬于小兒畸形的范疇，在泌尿外科中十分常見[1]。按照尿道下裂的位置不同，臨床上將其分為前位尿道下裂、中位尿道下裂、后位尿道下裂等不同類型[2]。前位尿道下裂相對多見，且治療難度相對較低，而中后位尿道下裂的患兒，因尿道的缺損比較嚴重，組織發育比較差，常存在嚴重的陰莖彎曲，修復治療的難度也比較大，不僅術后并發癥發生率明顯更高，且修復后的美觀度也不盡如人意。雖然治療小兒尿道下裂的術式高達300余種[3]，但臨床治療中后位尿道下裂患兒時，面臨的手術選擇及治療方式仍具有較大困難。鑒于此，以2017年6月至2020年6月福建醫科大學附屬南平第一醫院收治的115例中后位尿道下裂患兒為研究對象，分別采用尿道板縱切卷管尿道成形術（tubularized incisedplate urethro plasty，Snodgrass術）和橫形帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成形術（Duckett術）進行治療，通過比較兩種術式的治療效果，分析其臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年6月間福建醫科大學附屬南平第一醫院收治的中后位尿道下裂患兒共115例，納入標準[4]：患兒均符合中后位尿道下裂的臨床診斷標準（①尿道口的位置位于陰莖體近、中、遠端的情況為中位型尿道下裂;②尿道口的位置位于會陰、陰囊以及陰莖陰囊交界部的情況為后位型尿道下裂;③尿道口位置在陰莖頭或冠狀溝的情況為前位型尿道下裂）。排除標準[4]：①患兒屬于前位型尿道下裂;②患兒有尿道下裂手術治療史;③患兒伴發其他器質性病變。

按照患兒治療時采用的術式不同將其分為兩組，Ⅰ組53例采用Snodgrass術，Ⅱ組62例采用Duckett術。Ⅰ組患兒年齡2～8歲，平均（4.14±1.32）歲;其中，中位尿道下裂27例，后位尿道下裂26例;平均BMI指數（15.73±3.23）kg/m2。Ⅱ組患兒年齡2～9歲，平均（4.45±1.22）歲;其中，中位尿道下裂32例，后位尿道下裂30例;平均BMI指數（15.52±3.62）kg/m2。兩組患兒的年齡、尿道下裂的位置以及BMI指數比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會倫理審查批準（審批號：NPSY2022 010001），患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 Ⅰ組? 患者采用Snodgrass術進行治療。對患兒實施全身麻醉，獲得滿意麻醉效果后，讓患兒維持仰臥位開始實施手術操作，先使用4-0 Proline線對其陰莖頭進行牽引，從尿道口的位置先放入導管，使用低濃度的碘伏對尿道進行充分清洗和消毒處理。然后將瘺口近端的膜狀尿道剪開，將尿道板暴露在術野下。于陰莖腹側尿道板兩側做平行縱行切口，切口長度約為0.6 cm，使其延伸到陰莖海綿表層，近端經尿道開口位置并與其結合，呈 U 型，在與陰莖冠狀溝相距約0.5 cm的位置做環形切口，切開到 Buck筋膜后，將陰莖皮膚退到根部，并使其在陰莖腹側部位游離。該位置存在纖維組織的情況下，對其做切除處理，以確保陰莖保持在伸直狀態。對尿道口在陰莖體的位置進行探查，明確其彎曲度，切除陰莖腹側遠端尿道兩側及近端尿道海綿體腹側纖維束，然后縫合尿道板，建立新尿道。對陰莖背側皮下淺筋膜瓣進行轉移，再對尿道進行覆蓋。切開背側包皮并在修剪完成后，轉移到腹側位置，縫合切口。使用無菌敷料對傷口進行包扎，為患兒留置導尿管。術后7 d拆除敷料;術后14 d拔除導尿管[5]。

1.2.2 Ⅱ組? 患者采用Duckett術進行治療。患兒同樣實施全身麻醉，初期步驟相同，以4-0 Proline線對其陰莖頭進行牽引。然后向陰莖背側包皮注射0.9%氯化鈉注射液，使其鼓成包狀。在與冠狀溝距離約8 mm的位置對患兒的包皮實施環切。緊貼陰莖白膜淺面對陰莖皮膚進行游離處理，將其脫套至陰莖根部。然后將患兒的陰莖海綿體腹側的纖維束帶進行游離和松解處理，對陰莖下彎的情況進行矯正。將尿道外口進行修剪，使其呈楔形，以利于尿道缺失長度的測定。通過5-0絲線對陰莖背側包皮進行牽引，在內外板交界的位置，將包皮裁剪呈帶有血管蒂的皮瓣，先卷管后經由陰莖右側轉到患兒的腹側。從陰莖腹側正中的冠狀溝下方做隧道，直到龜頭前端位置，在其中插入導尿管，以皮瓣包繞后，做連續皮內縫合。從原尿道外口的位置將尿管插入膀胱，充水囊對其進行固定。將皮管遠端經皮下隧道送出至龜頭前端，并縫合周圍龜頭組織，以重建遠端尿道口。尿道吻合口以蒂部組織進行覆蓋;背側包皮縱向剪裁并轉移到腹側，對陰莖腹側缺損處的皮膚進行覆蓋，縫合并做無菌包扎，留置導尿管。術后7 d將敷料拆除;術后21～28 d將導尿管移除。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組手術一般情況，對包括手術時間、術中出血量、手術治療總有效率及術后并發癥發生率進行比較。①臨床療效評價標準[5]。治療后患兒的臨床癥狀完全消失，可自行站立排尿，陰莖下彎的情況得到矯正，外觀基本正常，陰莖頭前端正位開口為尿道外口，龜頭為圓錐狀，形狀正常，患兒未見尿瘺、尿道憩室、尿道狹窄等并發癥情況視為治愈;患兒的臨床癥狀得到明顯緩解，排尿恢復，但偶有疼痛感，陰莖龜頭外觀顯著改善，患兒合并并發癥但程度較輕的情況視為有效;患兒治療后無法達到上述標準，甚至情況出現惡化視為無效。總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。②術后并發癥。包括尿瘺、尿道狹窄及尿道憩室。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對研究所得數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較

Ⅰ組手術時間顯著短于Ⅱ組，術中出血量也少于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患兒的臨床治療總有效率比較

Ⅰ組和Ⅱ組中后位尿道下裂患兒經不同手術方式治療后的臨床總有效率分別為60.38%和64.52%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。但具體到中位尿道下裂患兒的比較，則Ⅰ組的總有效率為85.18%，高于Ⅱ組的65.62%，但差異無統計學意義（P>0.05）;而后位尿道下裂的比較，則Ⅰ組的總有效率為34.62%，明顯低于Ⅱ組的62.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2～4。

2.3 兩組患兒治療后的并發癥發生情況比較

Ⅰ組尿瘺發生率顯著高于Ⅱ組，而尿道狹窄及尿道憩室的發生率則顯著低于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

調查數據顯示，尿道下裂的發生率約為0.4%[6]，但近年來該數字有逐年升高的趨勢，特別是重度尿道下裂的患兒，占比不斷增加。由于尿道下裂會導致患兒排尿困難，如不能早期對這種畸形結構進行糾正，會在患兒的成長過程中給其帶來嚴重的身心傷害[7]，甚至對其成年后的生育能力造成影響。考慮到尿道下裂的患兒存在陰莖下彎情況，一般要選擇在患兒陰莖發育良好，但尚未出現筋膜層纖維化的年齡段進行治療，也就是學齡前，此時患兒本身具備了承受麻醉的能力，治療難度相對也較低，無論在心理上還是生理上，均能將疾病帶來的不良影響降到最低[8]。

目前手術治療為小兒尿道下裂的唯一治療方式，但術式多種多樣，且尚未有某一種術式為臨床醫師共同認可。加上很多患兒在接受手術治療后，出現尿瘺、尿道狹窄等并發癥的概率很高，遠期預后效果不佳，使手術方式的選擇成為小兒尿道下裂整個治療過程中的一大障礙。

本研究115例中后位尿道下裂的患兒分別選擇Snodgrass術和Duckett術進行治療。二者的治療總有效率相差不大，均在60%～70%。其中，Snodgrass術是通過縱切狹窄的尿道板促使尿道板無張力而使尿道成形，而且由于成形的尿道口呈現出裂隙狀，外觀上與正常尿道十分近似。研究表明，尿道本身的延展性極強，加上其中的腺體、血管平滑肌十分豐富，為尿道的重建提供了優質的材料[9-11]。該術式方法簡便、術中出血量少、手術時間短，更利于患兒的術后恢復。而Duckett術則采用包皮作為尿道成形的材料，因陰莖皮膚本身具有充足的血供，選擇包皮做尿道成形材料具有取材方便、面積足夠、與尿道口的距離短、抗尿液刺激性強的優點，存活率很高[12]。此兩種術式各有優缺點，也各有適應證。如Snodgrass術適用于輕度陰莖下彎、尿道板缺損不嚴重的中位尿道下裂患兒;而Duckett術則適用于后位尿道下裂的患兒[13]。本研究結果顯示，Snodgrass術治療中位尿道下裂的總有效率可以達到85.18%，而Duckett術僅為65.62%;而在后位尿道下裂的患兒中，Snodgrass術治療總有效率為34.62%，Duckett術則可提高至62.33%，印證了上述觀點。同時，整體上中位尿道下裂的治療效果要優于后位尿道下裂[14]。

從兩種術式的術后并發癥發生情況來看，Snodgrass術治療后患兒的尿瘺發生率明顯更高，可能與尿道板在游離的過程中存在牽拉過度的情況，使其血管網發生損傷，影響了新尿道的正常愈合有關;也可能是因為新尿道縫隙過大，愈合不夠完善，使尿瘺形成。而Duckett術治療后的尿道狹窄、尿道憩室發生率更高，則與陰莖頭隧道寬度不足，皮管過長導致的血供不足，尿道過粗、固定不牢導致的尿管扭曲狹窄，近端口吻合形成瘢痕組織誘發的狹窄等多種因素有關[15]。

綜上所述，Snodgrass術和Duckett術均為治療小兒中后位尿道下裂的有效手段，但其適應證有所區別，在小兒中位尿道下裂的治療中更適用Snodgrass術，在小兒后位尿道下裂的治療中更適用Duckett術，具體操作可根據患兒的病情選擇最佳方式。

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（收稿日期：2021-03-22）