CT及MRI在盆腔內子宮外平滑肌瘤診斷中的應用價值

王躍 趙雪 劉英峰

[摘要] 目的 探討CT、MRI在盆腔內子宮外平滑肌瘤診斷中的應用價值。 方法 將2018年2月至2021年1月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院懷柔醫院收治的47例盆腔內子宮外平滑肌瘤患者作為研究對象，對其術前CT、MRI檢查結果進行回顧性分析。 結果 47例盆腔內子宮外平滑肌瘤均在盆腔內、子宮外顯示腫塊，腫塊邊界清楚光整。CT平掃腫塊密度較均勻，或夾雜低密度區或囊變區，腫塊實性部分在增強掃描中強化明顯。腫塊在T1WI序列中呈現稍低信號或等信號，合并變性的腫塊在T2WI序列中呈現不均勻高信號，DWI擴散受限，增強掃描可見不同程度的囊狀或不定形的不強化變性區，呈現“沼澤濕地征”。MRI在診斷盆腔內子宮外平滑肌瘤上的誤診率為14.89%，明顯低于CT的36.17%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 CT、MRI檢查均檢出盆腔內、子宮外的以實性為主的腫塊，其中MRI上“沼澤濕地征”是平滑肌瘤變性的特征性表現。盆腔內子宮外平滑肌瘤的影像學表現多樣，CT、MRI在其診斷上誤診難以避免。提高對盆腔內子宮外平滑肌瘤的影像學表現和誤診因素的認知，有助于減少術前誤診的發生。

[關鍵詞] 平滑肌瘤;子宮外;體層攝影術;X線計算機;磁共振成像

[中圖分類號] R445.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0122-04

[Abstract] Objective To explore the application value of CT and MRI in the diagnosis of pelvic and extrauterine leiomyoma. Methods A total of 47 patients with pelvic and extrauterine leiomyoma who were admitted to Huairou Hospital of Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University from February 2018 to January 2021 were selected as the research objects， and the preoperative CT and MRI results were retrospectively analyzed. Results A total of 47 patients of pelvic and extrauterine leiomyoma were observed with pelvic and extrauterine masses with clear and smooth boundary. The mass density was uniform in the plain CT scan， or mixed with low-density areas or cystic areas， and the solid part of the mass was enhanced significantly in the enhanced CT scan.The masses showed slightly low signal or equal signal in the T1WI sequence， while the masses with degeneration showed uneven high signal in the T2WI sequence and limited diffusion in DWI. Different degrees of cystic or amorphous non-enhanced degeneration areas were observed on the enhanced scan， presenting the "swamp sign". The misdiagnosis rate of MRI in pelvic and extrauterine leiomyoma was 14.89%， which was significantly lower than that of CT （36.17%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion CT and MRI examination show solid masses in pelvic cavity and outside uterus， and the "swamp sign" on MRI is the characteristic manifestation of leiomyoma degeneration. The imaging manifestations of pelvic and extrauterine leiomyoma are diverse， and misdiagnosis by CT and MRI is inevitable. The improvement of understanding of the imaging manifestations and misdiagnosis factors of pelvic and extrauterine leiomyoma is helpful to reduce the occurrence of preoperative misdiagnosis.

[Key words] Leiomyoma; Extrauterine; Computer tomography; X-ray computed; Magnetic resonance imaging

平滑肌瘤多發于子宮內，是女性生殖系統最為常見的腫瘤類型[1-2]。盆腔內子宮外的平滑肌瘤較少見，盆腔內子宮外平滑肌瘤多數存在不同程度的變性、壞死、囊變等，臨床癥狀及影像學表現無特異性[3]，極易與卵巢腫瘤、盆腔腫瘤混淆，誤診、漏診情況時有發生。CT、MRI是目前臨床上常用的影像學手段，CT具有較高的空間分辨率，而MRI則具有無輻射、安全性高、分辨率高等特點，能夠清晰顯示腫瘤形態、大小、范圍等。本研究對47例盆腔內子宮外平滑肌瘤患者在術前的CT、MRI檢查結果進行回顧性分析，以探討CT、MRI在盆腔內子宮外平滑肌瘤診斷中的應用價值，旨在提高其術前診斷準確性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月至2021年1月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院懷柔醫院收治的47例盆腔內子宮外平滑肌瘤患者的術前CT、MRI檢查結果。年齡32～58歲，平均（47.58±8.12）歲。疾病類型：子宮闊韌帶平滑肌瘤35例，盆腔播散性平滑肌瘤7例、膀胱平滑肌瘤3例、腸系膜來源的平滑肌瘤2例。除盆腔播散性平滑肌瘤和膀胱平滑肌瘤外，其余病例的直徑均>8 cm。臨床表現：陣發性或墜脹性下腹痛31例，自覺腹部包塊12例，無顯著癥狀者4例。所有患者均在我院接受手術切除治療并經病理學證實為子宮外平滑肌瘤，且均于術前接受CT和MRI檢查。本研究經醫院醫學倫理委員會審核，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者于術前行CT掃描和MRI掃描檢查，CT掃描采用128排Brilliancei CT掃描儀（荷蘭Philips公司）進行檢查，管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm。腹盆腔掃描范圍自膈頂至坐骨結節。對盆腹腔完成平掃后進行螺旋CT動態增強掃描，經肘靜脈注射80 ml碘海醇（揚子江藥業集團有限公司），注射速率為3.5 ml/s，采用人工智能觸發掃描系統確定延遲時間，感興趣區選擇腹主動脈，CT值達到100 HU時觸發掃描。

采用Achieva 3.0T超導型MR掃描儀及體部相控陣線圈（荷蘭Philips公司）進行MRI掃描。平掃序列包括軸位T1WI（TR 620 ms，TE 8.2 ms）、T2WI（TR 5000 ms，TE 106.6 ms，層厚5 mm，層間距1 mm）、擴散加權成像（DWI，TR 5500 ms，TE 62.7 ms，層厚5 mm，層間距1 mm）、矢狀位T2WI（TR 5400 ms，TE 130 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm）、冠狀位T2WI（TR 5000 ms，TE 106.6 ms）。增強掃描采用LAVA序列軸位多期掃描，掃描參數同MRI平掃，采用高壓注射器經肘靜脈團注釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，注射速率2.5 ml/s，對比劑注射完畢后約15 s開始啟動掃描，每15秒掃描一次，共掃描15期。

CT、MRI圖像采集完畢后由兩名具有10年工作經驗的影像學醫師對所有采集的圖像資料進行閱片，從腫塊的位置、大小、形態、邊界、密度信號特點、鄰近關系以及是否合并子宮腫瘤等進行評價，二人在意見發生分歧時共同協商給出一致意見。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，CT、MRI診斷盆腔內子宮外平滑肌瘤的誤診率的差異采用Fisher確切概率計算法進行檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 盆腔內子宮外平滑肌瘤的CT表現

①子宮闊韌帶平滑肌瘤：腫塊位于子宮旁，部分腫塊占據大部分盆腔，并延續至下腹部。腫塊形態呈現類圓形團塊，直徑8～22 cm，平均（14.26±2.51）cm，其中16例>15 cm，19例≤15 cm，密度較均勻，腫塊均表現出不同程度的變性，部分腫塊夾雜低密度或囊變區。增強掃描結果顯示，多數較小病灶的強化程度接近子宮肌層，較大病灶多合并變性，呈現不定形或囊狀區域，實性部分可見明顯強化（圖1）。②盆腔播散性平滑肌瘤：CT平掃顯示子宮旁、盆腔壁、腹膜、腸系膜等位置可見多發軟組織結節和腫塊，腫塊直徑相對較小（病灶直徑≤1.0 cm），部分結節內見低密度區，部分病灶分界模糊，卵巢顯示不清（圖2A），腹膜、腸系膜未見彌漫增厚、絮狀軟組織影等惡性病變征象，增強掃描實性部分明顯強化（圖2B）。③膀胱平滑肌瘤：腫塊邊緣光滑，邊界清楚，腫塊平掃可見“實性團塊”，增強掃描呈環形明顯強化。④腸系膜來源的平滑肌瘤：腫塊呈完全囊性，體積巨大（直徑約30 cm）且占據盆腔及中下腹部，邊界清楚，盆腔、腹腔無積液。

2.2 盆腔內子宮外平滑肌瘤的MRI表現

①子宮闊韌帶平滑肌瘤：腫塊在T1WI序列中呈現稍低信號或等信號，T2WI序列呈等信號或低信號，合并變性的腫塊在T2WI序列中呈現不均勻高信號，DWI擴散受限。增強掃描結果顯示，腫塊可見不同程度的囊狀或不定形的不強化變性區域，這一特征在較大病灶中表現的更為明顯，不定形或囊狀變性區域中可見島狀實性區域，平掃結果顯示的部分島狀實性區內在增強掃描中仍可見不強化囊變區，即“沼澤濕地征”。見圖3。②盆腔播散性平滑肌瘤：T1WI序列、T2WI序列均在盆腔內可見多發結節，結節在T1WI中呈現低信號或等信號，T2WI序列中可見等信號或稍高信號，部分病灶內部可見液體信號區。見圖4。增強掃描結果顯示，腫塊邊緣明顯強化或表現為結節狀，盆腔部分靜脈存在充盈缺損，病灶可見“沼澤濕地征”。③膀胱平滑肌瘤：T1WI序列在膀胱區域可見等信號類圓形團塊，T2WI在膀胱區域低信號團塊，腫塊平掃顯示實性團塊的區域在增強掃描中呈環形明顯強化，為“囊性”腫塊。④腸系膜來源的平滑肌瘤：腫塊體積巨大，占據盆腔及中下腹部，呈完全囊性，邊界清晰，盆腔、腹腔未見積液。

2.3 CT、MRI在診斷盆腔內子宮外平滑肌瘤上的誤診情況

MRI在診斷盆腔內子宮外平滑肌瘤上的誤診率為14.89%，明顯低于CT的36.17%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

盆腔內子宮外平滑肌瘤是指發生在子宮體外、盆腔其余臟器及間隙的平滑肌瘤[4]。盆腔內子宮外平滑肌瘤的發生于雌激素刺激有關，且與子宮壁內部肌瘤的病理性質相同。由于該類腫瘤的生長位置和生長方式都較為特殊，尤其對于合并變性的腫瘤，術前臨床診斷中誤診時有發生，誤診率較高[5]。

CT主要利用軸位平掃加動態增強掃描對盆腔內子宮外平滑肌瘤進行鑒別診斷[6]，CT平掃結果發現，腫塊形態較為規則，邊緣侵襲、密度較為均勻，與子宮肌層接近[7-8]，較大病灶時可見囊變壞死的低密度影。增強掃描結果顯示，腫塊區域呈現等、低強化或強化程度略高于子宮肌層，較大病灶以囊實性、分隔囊狀改變為主，密度不均勻，變性區域未見明顯強化。由于腫瘤包膜與肌瘤細胞的密度差異較小，加之受較大腫塊對盆腔器官的推移以及腸道內容物的影響[10]，僅憑借CT掃描難以對其作出準確診斷。然而CT在顯示鈣化方面具有一定優勢，加之操作簡便、檢查時間較短，容易被患者接受，因此在診斷盆腔內子宮外平滑肌瘤上仍具有一定應用價值[11-12]。

MRI具有軟組織分辨率高、多方位成像的特點，在顯示腫瘤的位置、大小、邊界、包膜以及鄰近關系等上明顯優于CT[13]。本研究對盆腔內子宮外平滑肌瘤的MRI檢查結果進行觀察、分析發現，腫塊在T1WI上呈現稍低信號或等信號，實性部分在T2WI上呈等信號或低信號，夾雜斑點狀、條片狀高信號影[14]。另外，介于盆腔內子宮外平滑肌瘤體積較大，局部血供的匱乏導致大部分腫塊都合并有不同程度的變性、囊變、液化或壞死[21-22]，變性區域和實性區域相互夾雜，其形態不定，因此在MRI增強掃描中可見不同程度的囊狀或不定形的不強化變性區，呈現明顯的“沼澤濕地征”[15]。利用“沼澤濕地征”能夠與因缺血、壞死、液化導致中性壞死的不均勻強化的惡性腫瘤進行鑒別診斷。

本研究結果顯示，CT、MRI在診斷盆腔內子宮外平滑肌瘤的誤診率分別為36.17%、14.89%，MRI的誤診率明顯低于CT。與CT相比，MRI在顯示病灶特征方面更加清晰，為盆腔內子宮外平滑肌瘤的臨床診斷提供更加顯著的影像學特征，因此在鑒別診斷盆腔內子宮外平滑肌瘤上較CT更具優勢。

綜上所述，CT、MRI均能夠較好顯示盆腔內子宮外平滑肌瘤的位置、內部情況、邊界和包膜以及與鄰近組織器官的關系，為該病的術前診斷提供可靠依據。MRI上“沼澤濕地征”是平滑肌瘤變性的特征性表現，MRI的誤診率更低。然而，盆腔內子宮外平滑肌瘤容易發生變性，影像學表現多樣，容易導致該病誤診。因此，影像科醫師仍需加強對該疾病影像學特征和誤診因素的認知，以減少誤診的發生。

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（收稿日期：2021-09-23）