新形勢下醫院醫保工作面臨的問題與對策

羅國妮

摘要：隨著我國醫療改革制度的不斷推進，全民醫保體系已經基本構建，我國社會主義建設邁向新的臺階。醫保工作的開展，有效節省了民眾就醫支出，是一項關乎國計民生的重要工作。本文針對新形勢下我國公立醫院醫保工作的開展現狀進行總結，匯總其中存在的一些問題，并給出改進建議，希望本文能夠為讀者在相關領域的研究與工作提供一些理論借鑒。

關鍵詞：新形勢;醫院;醫保;問題;對策

【中圖分類號】F840.684 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--02

2016年8月，全國衛生與健康大會在京召開，期間習主席發表重要講話，明確強調要“把人民健康放在優先發展戰略地位，努力全方位、全周期保障人民健康”，并強調黨要進一步推進落實“全民醫保制度”，加快“推動醫療、醫保、醫藥三醫聯動，健康事業與健康產業有機銜接”[1]。目前我國醫保制度體系經過時間的打磨，已經愈發完善，政府投入率逐年增多，參保率基本實現全民覆蓋，我國新醫改時期強調的要解決的“看病貴”、“看病難”問題，正在逐漸被緩解[2]。醫保是國民健康生活的重要保障，也是我國醫療體系當前改革形勢下需要重點關注與完善的領域。完善醫保制度，就是履行黨為人民服務誓言的具體表現。但從目前來看，新形勢下我國醫保制度落實至各地方醫院，受到地方差異的影響，仍舊或多或少地存在著執行不到位的問題，例如受認識不足、人才匱乏等因素影響，導致我國公立醫院醫保工作的開展仍舊面臨一些問題，仍有待進一步解決。

1 醫院完善醫保工作的重要性

1.1 響應新形勢下我黨提出的新要求

我國在醫保制度上的一系列改革嘗試，其核心宗旨均是為了盡快盡優地建立起全民醫保新格局，改善民眾生活質量，同時也是為了盡快解決掉新醫改時期突出的“看病貴”、“看病難”問題。醫院方面作為我國醫保改革的具體實施者，尤其需要加強對醫保政策的領悟，積極貫徹落實各項改革方針，保證醫院醫保服務規范落實，滿足人民群眾的健康需要。可以說，醫院做好各項醫保工作，完善自身醫保服務，就是積極響應新形勢下我黨對醫保工作提出的新要求。

1.2 提升醫院服務質量與核心競爭力

新醫改時期，醫院已經從既往的盈利模式，轉變為公益性發展模式，醫院的發展不再依靠醫藥收費，而是在財政支持下，依靠醫療服務收費。醫院做好醫保方面的各項工作，如向群眾宣傳醫保政策、加強窗口服務、合理為患者選擇報銷比例大的醫療方案等，以醫保為服務工具，展現醫院醫療服務一切以患者為中心的發展理念，讓患者切實感受到醫院的公益屬性，有助于醫院提升自身服務質量的同時，爭取到患者更大的滿意度;長期落實該項工作，將有助于醫院自身核心競爭力的提升[3]。

1.3 促進社會和諧發展

群眾需要的是低價優質的醫療服務，但我國醫療服務現狀表現出醫療資源緩慢增長和人民群眾就醫需求過快增長之間的矛盾。在這樣的矛盾沖突下，依靠行業自行約束實現人民群眾對低價優質醫療服務的期望，基本難以實現。因此國家從醫保制度領域進行宏觀調控，并要求現代醫院做出相應調整，全面整合醫保服務，發揚醫保精神，打造特色醫保，滿足人民群眾日益增長的健康需要，從而促進社會和諧發展。

2 醫院醫保工作存在的一些問題

2.1 醫保人員對政策的了解不足

醫保政策體系龐大，需要系統地接受學習，從而掌握醫保政策內容，避免政策解讀出現偏頗，從而影響具體醫保工作的執行。但在實際工作中，由于醫保崗位任務繁重，加之人手不足，因此醫院方面未能開展長期性培訓。受此影響，部分入職時間短的新晉職工可能缺乏對醫保政策全面、系統的理解，導致具體工作的執行存在隱患。因自身對政策的理解不足，導致予患者的醫保指導出現偏倚，很容易在事后引發醫療糾紛[4]。

2.2 醫保崗位人手不足

醫院針對醫保工作的認識不足，未能招納足夠人手合理分攤崗位責任，這就使得醫院醫保工作出現人手不足的情況，甚至影響到醫保部門的正常排班。所有醫保人員受此影響，工作量增大，并占用其接受規培的時間，極易導致部分醫保人員業務水平長期難有提升，并容易引發醫保崗位職業倦怠現象。另外，部分醫院在意識到醫保工作人手緊缺后，采取的應對措施較為“粗暴”，如對外招聘非專業人員擔任醫保服務窗口崗位等行為，雖然使得醫保崗位平均工作量得到了有效分攤，但整體服務質量反而出現下滑，這種應對辦法并非長久之計[5]。

2.3 醫保部門與財務部門未能建立有效溝通機制

醫院醫保部門與財務部門間溝通不足，導致醫院財務部門在醫保資金賬目記錄上可能出現疏忽，以至于醫保資金上關于醫院墊付資金等內容可能記錄不實，影響醫保經辦機構的資金撥付準確性，嚴重影響到醫院的經濟發展。上述現象長期存在，勢必會對醫院內部財務管理工作與醫保管理工作雙方造成不良影響。一旦經辦人出現人員流動問題，這種賬實不符的情況將更難檢出原因、還原真相[6]。

2.4 醫院預算管理與成本核算體系欠健全

《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革暨實施方案》中提出要進一步落實按病種付費、按人頭付費、總額付費等方式，進一步體現醫保制度對醫院相關醫療活動的激勵與約束價值?，F代醫院為了更進一步響應醫保政策，要求完善內部管理機制，合理控制醫療費用增長問題，節約醫保基金，讓有限的醫?；鹉軌蚧菁案辔覈?。但在這樣的大環境要求下，仍舊存在一些醫院，受自身認識或醫保管理水平的影響，未能建立健全預算管理與成本核算體系，導致醫保基金一定程度上“被浪費”。上述問題主要表現為：（1）預算編制過程中，僅僅是將總控指標依照現有科室進行平均設計，忽視了不同科室醫療活動的差異性，導致預算編制欠合理。（2）醫院方面未能基于臨床路徑落實以病種為單元的成本核算體系，使得醫院的醫?？刭M工作不夠科學。

2.5 信息化程度不足

全民醫保下開放異地結算通道，大量異地醫保信息需要識別與處理，以及本地醫保信息需要統計，這均是一項系統且龐大的工作。以往依靠人力處理醫保信息的方式顯然不適用于新時期，而信息化建設將成為當前醫保改革的重要支柱。但部分醫院內部未能構建安全、穩定的信息化環境，其內部醫保大數據信息上傳至醫保機構信息中心，容易存在信息泄露的風險。另外，醫院醫保信息化處理平臺自動化程度不高也是較為常見的問題，這與醫院投入經費不足、重視度不夠有關。自動化程度不高將直接影響醫院醫保工作的開展效率[7]。

2.6 其他

新形勢下，醫院醫保工作還面臨著如下問題：（1）醫保服務人員對待患者態度欠佳;（2）醫保拒付問題在臨床較為常見，醫院運營因此受到影響;（3）醫保基金套用現象屢禁不止，為國家醫保工作的開展帶去重大威脅。

3 醫院醫保工作完善對策

3.1 加強醫保政策培訓

加強醫保政策培訓的首要原則，就是要構建一個周期性、常態化的培訓機制，禁止“三天打魚兩天曬網”這類流于形式的零散培訓形式，真正將醫保政策培訓視為一項重要的工作對待。其次是要確保培訓的權威性，醫院可以尋求當地醫保部門的幫助，形成醫保政策培訓合力，邀請醫保專家蒞臨本院進行醫保政策的宣講，并編寫醫保教材，充分保障培訓權威性。隨后是爭取醫保政策培訓的有效性，培訓主體可以從完善培訓模式方面開展工作，例如落實問題導向式培訓法、案例式培訓法、情景模擬培訓法、線上線下混合式培訓法等，提升培訓趣味性與適用性的同時，實現教學質量的提升。最后，是要重視培訓考核，務必要求所有參與培訓的個體通過考核，設立補考機制，補考不通過者予以績效懲處。同時，考核結果將納入人員晉升標準中，綜合提升醫保職工對培訓的重視程度。

3.2 重視人才積累

醫院方面要進一步梳理醫保崗位的工作任務，明確個體崗位職責，借此項工作，科學評估醫院醫保服務人力資源管理現狀。針對某崗位過剩的人力資源予以合理調崗，如文員過?？烧{任至需要人手的醫保窗口繼續服務等。針對緊缺人手的崗位，要求人力資源部門立即著手安排人事招聘，全方位落實招聘工作，將校園招聘、社會招聘同步啟動，但需注意校園招聘與社會招聘的標準要有所區分，但基本原則是保證適才而用、知人善用。應聘者需滿足證件齊全的基本原則，同時通過筆試與面試后才予以試用，通過試用期簽訂勞動合同。當然，特殊人才招聘可以適當放寬條件，如予以免試錄用等。如何保留人才，本文認為要滿足以下幾點條件：（1）建立健全人才專項福利津貼制度;（2）建立健全針對人才的職業規劃;（3）進一步優化本院醫保工作環境;（4）為人才提供繼續教育平臺;（5）關心人才的生活與工作困難等。針對本院已入職的醫保職工，要進行資格審核;未取得相關工作證件者，責令其限期內取得證件，否則考慮辭退。同時加強對已入職醫保職工的各項培訓工作，不斷提升本院醫保隊伍的整體水平。

3.3 加強醫保與財務部門的有效溝通

在申請醫保資金撥付前，醫院醫保部門務必要與財務部門間率先核對好本月賬目記錄內容是否無誤。一旦發現兩部門的核算結果出現失誤，需核對相關賬目明細，找出差額產生的原因，丙確定責任，保障醫保部門上報的本月醫保支出情況與財務部核算一致。在這種雙向溝通反饋下，能夠有效識別出醫保部門與財務部門各自內部是否存在問題，如人員業務能力不足，并在后期加強相關培訓，做到問題的有效識別、及時解決。另外，本文因溝通問題引發對后續專項培訓的思考，要求執行雙向負責制，即醫院醫保部門負責對財務部門進行醫保相關內容的培訓，醫院財務部門負責對醫保部門進行財務相關的培訓，從而提升雙方對對方工作性質的理解程度，以期在未來醫保資金核算工作上，盡可能避免一些原則性問題的出現。

3.4 建立健全醫院預算管理與成本核算體系

基于有關政策引領，緊密結合醫保付費改革要求，進一步落實、推動醫院的病種成本核算工作，從而保障醫院的醫?？偪刂笜四軌蚝侠矸峙渲粮髋R床科室，以便于參保人員的基本醫療需求得到切實滿足，保障醫療資源的合理應用，實現合理控費。而在醫院醫保預算管理方面，執行交流機制，如科室開展新診療技術，可以先有關部門提出申請，經組織審核后可以對該申請科室的預算控制指標進行適當調控，以滿足臨床實際需求，兼顧效益與公平，提升預算管理的有效性與科學性。

3.5 完善醫保信息化系統的搭建

為進一步完善醫保信息化系統，首先需要取得足夠的經費支持。醫院領導要重視該項工作的進行，在上級文件指導下，正確領導醫院醫保信息化平臺的建設。若遇經費不足問題，需向上級部門提交經費申請，解決資金問題，保障平臺的科學構建。關于醫院醫保信息化平臺的安全性設計，首先需要保障提供服務的企業為業界翹楚，以此保障安全系統的設計權威。其次是要加強人員使用平臺的規范性，避免因操作等問題導致的信息安全隱患，如在PC端隨意連接不知名的U盤等。最后，是要求建立嚴格的備份機制，保障系統內的醫保大數據定期儲存，避免數據破壞后影響醫保核算。關于大數據的存儲備份方式，建議選擇網絡端備份與線下備份雙重處理，提升備份安全性。提倡有關部門加強相關立法，對竊取醫保信息的不法分子從嚴處置，提升執法威嚴，從而盡可能地規避竊取、破壞數據等不法行為的出現。

3.6 其他推動醫院醫保工作規范開展的對策

（1）解決醫保服務態度欠佳問題：醫院方面需要進一步加強醫保服務人員的服務意識培訓，加強宣教的同時，成立專門的監管組織，對患者投訴服務態度的問題，一律追根到底，有關責任主體嚴懲不貸;當然，服務意識良好，獲得患者贊譽的職工，需要發放激勵以資鼓勵。（2）解決醫保拒付問題：醫?？傤~控制整體來看是一項正確工作，其有效保障了醫?；鸬氖罩胶?。如何妥善解決醫保拒付問題，本文認為，還需從加強醫務人員醫保培訓的角度入手，加強其對醫療保險、醫政、藥監、物價等規定的正確認識，保障治療活動中藥品、材料、檢查、治療等實際發生的醫療費用合理，可直接杜絕醫保拒付問題。未來，隨著人工智能的成熟，可在醫院信息化服務系統中整合職能評估模塊，針對不符合醫保政策的醫療行為直接予以提示，對規范年輕醫師診療行為將更為友好。（3）解決醫?；鹛子脝栴}：加強對醫院業務科室的定期審核，每筆醫保資金流向務必對應到真實患者，避免虛假病人套用醫保基金的情況出現。同時，加大民營醫院的準入資格審核，且當地醫保部門要加大對民營醫院的醫保審核工作。全面推行新醫院財會制度，保障科學審計，利用審計可有效推演出醫院是否存在虛假用藥、串換藥品等行為，從而鎖定疑似騙保目標，加大審核。

4 小結

本文肯定了規范化、科學化開展醫院醫保工作的重要性，認為科學落實醫保服務關于國計民生與醫院發展，不可忽視。關于醫院醫保工作存在的問題，本文進行了較為系統的闡述，并提出了相應對策，希望本文觀點能夠為讀者在相關領域的研究與工作提供一些參考。未來筆者還將繼續關注我國醫院醫保工作的發展，識別新問題、提出新對策，助力我國醫保制度進一步發展。

參考文獻：

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