PPH 術(shù)聯(lián)合外痔剝除術(shù)對Ⅲ～Ⅳ期痔瘡患者術(shù)后恢復(fù)及血清炎癥因子水平影響

簡銀基，李勝，陳漢生

龍巖市第二醫(yī)院肛腸科，福建龍巖 364000

痔瘡是臨床較為多見的肛門疾病之一，臨床上通常分為Ⅰ～Ⅳ期，患者臨床表現(xiàn)為便血、患處作痛，若便血日久，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的貧血，嚴(yán)重者可造成出血性休克，危及生命[1-2]。目前臨床對于Ⅲ～Ⅳ期痔瘡患者多采用手術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔瘡的常用手術(shù)，該手術(shù)方式成熟，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛明顯，不利于患者預(yù)后[3-4]。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）聯(lián)合外痔剝除術(shù)是近年應(yīng)用于臨床的新型手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，且該手術(shù)不會破壞患者肛墊生理功能，患者痛苦較小[5]。本研究以2019 年5 月—2020 年5 月龍巖市第二醫(yī)院月收治的80 例Ⅲ～Ⅳ期痔瘡患者為研究對象，探討PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)對患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)選取本院收治的80 例Ⅲ～Ⅳ期痔瘡患者為研究對象，按照信封法隨機(jī)分為對照組與觀察組，各40 例。對 照 組 男23 例，女17 例；年 齡25～60 歲，平 均（47.24±4.63）歲。觀察組男22 例，女18 例；年齡24～59 歲，平均（46.83±4.71）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《痔診斷和治療指南(2010 修訂版)》[6]中有關(guān)痔瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且痔瘡分級為Ⅲ～Ⅳ期；②無手術(shù)禁忌證者；③患者及家屬均了解本研究，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肛門手術(shù)史者；②嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③糖尿病、凝血功能異常、心腦血管疾病及過敏體質(zhì)者；④惡性腫瘤者；⑤月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期女性；⑥精神異常交流障礙者。

1.3 方法

所有患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：于術(shù)前禁食、禁水8 h，手術(shù)前一天睡前及術(shù)前4 h 各使用兩支開塞露納肛灌腸。患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以羅哌卡因進(jìn)行麻醉，麻醉后取截石位。對照組患者行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察組患者行PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)，兩組術(shù)后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)：用組織鉗提起外痔皮瓣向肛內(nèi)作一菱形切口，鈍性加銳性剝離痔核組織至齒線上0.5 cm，使用彎鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，同法去除其他痔塊，縫合時(shí)將三角形皮瓣縫合在相鄰兩痔之間黏膜上，保留足夠的皮橋，避免肛門狹窄。術(shù)后在患者肛內(nèi)常規(guī)放置吲哚美辛栓1 枚，創(chuàng)面使用明膠海綿和凡士林紗條加壓包扎。

PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)：在肛門置入肛門擴(kuò)張器，固定，再將肛鏡縫扎器置入，導(dǎo)入吻合器，將直腸黏膜和少許肌層順時(shí)針位置縫合至齒狀線上2～3 cm，荷包狀縫合并打結(jié)，從吻合器左右兩側(cè)導(dǎo)出縫合線，關(guān)閉吻合器，并保持30 s，后緩慢旋開吻合器。將肛門擴(kuò)張器和吻合器一并取出，觀察吻合口是否出血，若出血?jiǎng)t以吸收縫合線縫合，在隆起的外痔上做小梭形切口，將切口下結(jié)締組織剝除，結(jié)扎。術(shù)后肛門內(nèi)填塞明膠海綿止血材料，常規(guī)放置吲哚美辛栓1 枚，并以紗布加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評分。采用數(shù)字評價(jià)量表（Numerical Rating Scale，NRS）[7]，對患者疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，共10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

（2）臨床療效[8]：根據(jù)患者的臨床癥狀將其治療效果分為顯效、有效、無效。①顯效：患者痔瘡消失，便血、脫出和疼痛癥狀消失；②有效：痔瘡縮小，癥狀明顯改善；③無效：痔瘡及其癥狀較治療前無好轉(zhuǎn)甚至嚴(yán)重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（3）血清炎性因子：于治療前（T0）及治療后（T1），取患者外周空腹肘靜脈血，離心分離血清，采用 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA)測定血清白介素-6 (interleukin-,IL-6）水平。采用Beckman 全自動生化儀，以化學(xué)氧化法-釩酸法測定血清膽紅素，包括直接膽紅素(direct bilirubin, DBil)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBil)。

（4）并發(fā)癥：分析并記錄術(shù)后并發(fā)癥，計(jì)算總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，出血量及NRS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者血清炎性因子水平比較

T0時(shí)，兩組IL-6、DBil、IBil 水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1時(shí)兩組IL-6 水平均下降，且觀察組水平較對照組降低，DBil、IBil 水平均上升，且觀察組較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups of patients(±s)

表3 兩組患者血清炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups of patients(±s)

注：與同組T0時(shí)比較，*P＜0.05

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

痔瘡是人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)的一種慢性疾病[9]，久坐、久站是影響痔瘡發(fā)病的重要原因，這是由于長期處于固定體位，機(jī)體血液循環(huán)受到影響，盆腔內(nèi)血流緩慢和腹腔內(nèi)充血，痔靜脈過度充盈，進(jìn)而發(fā)病[10]。近年來，痔瘡發(fā)病率呈上升趨勢，男女均可發(fā)病，患者多表現(xiàn)為便秘、便血、便后疼痛等癥狀，對患者生活及生命安全造成消極影響[11-12]，需要及時(shí)采取措施對患者進(jìn)行干預(yù)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

外剝內(nèi)扎術(shù)通過直接切除患者脫出的痔核和腫物，達(dá)到治療疾病的目的，但該手術(shù)屬于開放式手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛強(qiáng)烈且持續(xù)時(shí)間長，且易導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后[13]。本研究中，觀察組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，究其原因，外剝內(nèi)扎術(shù)操作位置附近存在大量對疼痛敏感的軀體神經(jīng)，而PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)分為荷包縫合、吻合器吻合、外痔剝除3 個(gè)步驟，在齒狀線2～3 cm 處操作，避開了軀體神經(jīng)，且PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，故觀察組手術(shù)用時(shí)更短、出血更少、恢復(fù)更快，患者疼痛程度更輕。

IL-6 是一種多功能細(xì)胞因子，可催化中性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，加劇炎癥反應(yīng)[14]。血清膽紅素是由人體衰老紅細(xì)胞裂解釋放出的血紅蛋白產(chǎn)生，包括DBil、IBil，在代謝過程中具有捕獲、清除氧自由基的能力，可及早終止自由基的細(xì)胞的損害，通過抑制氧化修飾低密度脂蛋白的產(chǎn)生，減少其引起的炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損傷。同時(shí)，血清膽紅素還可抑制感染過程中的補(bǔ)體反映，增加NO 活性，加快炎癥清除反應(yīng)[15-16]。杜建軍等[17]研究指出，PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，恢復(fù)較對照組更好，且觀察組出血量更少，術(shù)后疼痛評分更低。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.89%，低于對照組的28.89%。本研究中，觀察組治療有效率高于對照組，觀察組圍術(shù)期指標(biāo)及疼痛評分均低于對照組，T1時(shí)兩組IL-6 水平均下降，且觀察組低于對照組，DBil、IBil 水平均上升，且觀察組更高（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，低于對照組的32.50%（P＜0.05），這是由于PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)通過充分剝離機(jī)體皮下靜脈從，保持切口位置、切口張力均衡，不僅極大避免了切口水腫，還可充分保護(hù)患者齒狀線，減少了對肛管和組織結(jié)構(gòu)的破壞，減輕手術(shù)刺激和炎性反應(yīng)等手術(shù)并發(fā)癥，且在縮短手術(shù)及住院時(shí)間的同時(shí)，減輕患者疼痛，安全性高，與既往研究結(jié)果相似[18]。

綜上所述，以PPH 聯(lián)合外痔剝除術(shù)對痔瘡患者進(jìn)行干預(yù)，可有效提高療效，調(diào)整炎性因子水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，對痔瘡患者有積極意義。