兩種不同方案MTX 保守治療異位妊娠的療效及不良反應

劉小花，蔡騁，陳玲

龍巖市中醫院婦產科，福建龍巖 364000

異位妊娠屬于急腹癥的一種，和宮外孕有類似之處，但不完全等同?；颊邥憩F出明顯的腹痛、停經、陰道出血情況。針對該病癥需要進行及時治療，一方面可以通過藥物治療，另一方面可以通過手術治療。而一旦延誤病情，將會帶來不可預計的后果，甚至直接威脅患者生命。異位妊娠的保守治療主要針對未破裂的患者，常分為期待治療和藥物治療，其中藥物治療的使用率相對較高，可按照個體狀況選擇局部或是全身用藥[1]。米非司酮（RU486）和甲氨碟呤（methotrexate, MTX）在初步應用后獲得了較理想效果，故漸漸地成為最廣泛的異位妊娠治療藥物[2]。而本研究回顧性選取2018 年6月—2019 年6 月龍巖市中醫院收治的60 例異位妊娠患者參與臨床研究，在信封法下完成分組（常規組與研究組）并開展不同MTX 保守治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取本院收治的60 例異位妊娠患者參與臨床研究，按信封法分為常規組與研究組，每組30 例，并開展不同MTX 保守治療方案。研究進行中涉及的工作執行者有3 年以上工作經驗。

常規組年齡22～39 歲，平均（26.7±4.6）歲；平均腹痛時間（6.9±5.0）d；停經時間47～53 d。研究組年齡23～40 歲，平均（27.1±4.3）歲；平均腹痛時間（7.0±5.1）d；停經時間46～55 d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：超聲檢查未見妊娠囊且附件區有包塊，直腸子宮有少量出血或無出血；血壓穩定無貧血；無靶器官和血液異常。排除標準：身體狀況較差需要緊急治療者；未成年者；臨床資料不全者。

1.3 方法

患者首先進行基本的醫學檢驗，包括陰道超聲、腎功能、血液循環、肝功能、尿常規以及血液凝集狀況等[3]，還有心電圖、心功能檢查、拍攝胸片，所有項目均未顯示異常則可開始治療。核對其是否有家族史、患病史、傳染病史和藥物過敏史。

常規組單獨使用MTX（國藥準字H32026443，規格：0.1 g）進行保守治療。治療中選擇50 mg/m2體表面積計算，即[0.0061×身高（cm）+0.0128×體質量（kg）-0.1529]×50 mg，3 mL 用生理鹽水稀釋，行單次肌內注射。在治療結束后的第4～7 天重新檢查血絨毛膜促性腺激素、肝腎功能、血液分析、凝血功能，若第7 日后的檢查結果仍舊不理想需再次治療。使用此藥時需注意，患者可能會出現些許不良反應，如咽炎、口腔炎、干惡、腹瀉等，較嚴重的不良反應有白細胞下降（表示有骨髓抑制的可能）以及肝腎臟損害等，但發生率低。藥物使用需由化療經驗豐富的醫師操作，以免劑量控制不佳。

研究組聯合使用MTX 和Ru486，MTX 的使用規格和方法等均和常規組保持一致。Ru486（國藥準字H20010633，規格：10 mg）2 次/d，50 mg/次，共計使用3 d。除復查血HCG 外還要定期做B 超檢查和血液分析、肝腎功能、凝血功能。少數患者服藥后有乏力腹痛、惡心、肛門墜脹等反應，少數患者有皮疹癥狀，基本無嚴重影響。而肝腎功能、心功能不全者以及對此藥過敏者禁止使用，若發生大量出血則立即就醫。

1.4 觀察指標

統計組間療效、不同時間β-HCG 情況、不良反應發生情況、各項臨床指標結果[4]。

治療有效率判斷指標為有效、顯效、無效，顯效：患者癥狀基本緩解，妊娠結局較佳；有效：患者癥狀已經緩解，妊娠結局良好；無效：患者癥狀基本未曾緩解，妊娠結局不良?？傊委熡行?（有效例數+顯效例數）/總例數×100%，數值越高表示治療有效性越好。

統計用藥前、用藥7 d 后β-HCG 水平及用藥7 d后β-HCG 下降率，β-HCG 結果相對越低表示患者癥狀相對較好，而7 d 后β-HCG 下降率越高表示患者癥狀越好。

不良反應包括口腔潰瘍、胃腸反應、肝功能損害、腹痛，不良反應發生率越高表示患者恢復越差。

各項臨床指標包括β-HCG 正常、住院、陰道流血、包塊消失時間，結果越低表示患者恢復越好。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（xˉ±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料[n（%）]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

常規組中有效、顯效、無效分別為14 例、12例、4 例，總治療有效率86.67%（26/30）；研究組中有效、顯效、無效分別為17 例、13 例、0 例，總治療有效率100.00%（30/30）。研究組治療效果優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者不同時間β-HCG 水平對比

用藥前，兩組β-HCG 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；用藥后，研究組β-HCG 情況優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表 1 兩組患者不同時間β-HCG 水平比較(±s)Table 1 Comparison of β-HCG situation at different time between two groups of patients (±s)

表 1 兩組患者不同時間β-HCG 水平比較(±s)Table 1 Comparison of β-HCG situation at different time between two groups of patients (±s)

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2.3 兩組患者不良反應發生率對比

常規組中口腔潰瘍2 例、胃腸反應3 例、肝功能損害1 例、腹痛4 例，總發生率33.33%（10/30）；研究組中口腔潰瘍1 例、胃腸反應1 例、肝功能損害0例、腹痛0 例，總發生率6.67%（2/30）。研究組不良反應發生率比常規組低，差異有統計學意義（χ2=6.666，P＜0.05）。

2.4 兩組患者各項臨床指標對比

研究組各項臨床指標較常規組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項臨床指標比較[(±s),d]Table 2 Comparison of the various clinical indicators between the two groups of patients [(±s),d]

表2 兩組患者各項臨床指標比較[(±s),d]Table 2 Comparison of the various clinical indicators between the two groups of patients [(±s),d]

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3 討論

異位妊娠是指精子與卵子結合后未在子宮體腔內完成著床，是患病人數逐漸升高的急腹癥之一。正常情況下，受精卵應該著床于子宮體腔內，并且在此發育。當下，在此類患者中，大部分的異位著床部位都是輸卵管，也有少部分的異位著床部位是卵巢，還有少部分出現在宮頸或是在腹腔。也正是由于其著床部位的不同，使得異位妊娠具有不同類別。發生異位妊娠的病因有很多。其中，主要是輸卵管方面的問題。比如，出現輸卵管炎癥，或者是發生輸卵管感染，又或者是存在輸卵管發育不良的情況。此外，年齡方面的因素也與該病癥之間有一定的關系。早期異位妊娠患者出現的癥狀存在差異，輕癥者在停經以后，可能會發生陰道出血的情況，并且會發生輕微腹痛。急癥者則會突然發生劇烈腹痛，導致患者出現頭暈等癥狀，也可能會直接暈厥。近些年，隨著臨床檢驗技術的提升，異位妊娠檢查精準度也在提高，使得此疾病能夠盡早被發現，并在初步階段介入對應手段，完成保守治療[5-6]。目前可使用技術有β-HCG 和陰道超聲檢查兩種，兩者檢測精準度的提升基本做到了無誤診、無遺漏，完成了疾病的早期診斷，但如何選擇保守治療方案仍舊是需要進一步探討的問題[7-8]。MTX 屬于新型抗代謝類藥物和葉酸拮抗類藥物，在發揮作用過程中會阻止DNA 合成，抑制滋養細胞過度繁殖，由此影響異位妊娠下的異常胚胎發育。MTX 可以適應全身用藥或局部用藥，在全身用藥中會直接進入血液循環并且血藥濃度會在規定時間內達到峰值[9-10]。而和Ru486 聯合使用時，Ru486 作為受體水平孕酮拮抗劑不僅能阻止胚胎進一步發育，還可讓子宮釋放前列腺素，降低黃體生成素且使胚胎萎縮，達到胚胎壞死的治療目的。由此可見兩種藥物聯合使用能更有效地阻礙滋養層細胞增長，且縮短了治療時間，成功率顯著提升，與本研究中的結果基本一致[11-12]。

作為抗代謝藥物，MTX 的使用具有諸多功效，其屬于葉酸拮抗劑，在治療異位妊娠時是最為常用的，具有較好的療效。當前，該藥物的應用較為廣泛，能夠有效抑制嘌呤和嘧啶的合成[13-14]。同時，由于滋養細胞對MTX 高度敏感，所以在用藥以后，會導致滋養細胞的生長受到一定限制，使得異位妊娠胚胎停止發育[15-16]。米非司酮在治療異位妊娠時，具有一定的有效性。在啟動妊娠，或者是維持妊娠時，孕酮是關鍵性激素。為此，作為孕酮拮抗劑，米非司酮能競爭性結合孕激素的受體，有效阻斷孕酮[17-18]。根據對米非司酮的分析和研究可知，其具有較強的安全性，可以用于終止早孕，也可以用于避孕，還可以用于引產等方面。作為妊娠的特殊形式，異位妊娠也需要孕酮的維持。所以，需要合理、有效地使用米非司酮，以達到較為良好的臨床效果[19-20]。

本研究結果可見，研究組治療效果優于常規組，不良反應發生率比常規組低（P＜0.05）。用藥前，兩組β-HCG 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；用藥后，研究組β-HCG 水平優于常規組，各項臨床指標較常規組更低（P＜0.05）。聯合用藥能夠起到更為顯著的臨床效果。其中，MTX 可有效抑制滋養細胞分裂增殖，而米非司酮能夠有效促使已有的滋養細胞壞死以及溶解，進而達到縮短病程的目的，在有效減少腹腔內出血情況的同時，不斷降低異位妊娠破裂的風險。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合米非司酮保守治療異位妊娠效果顯著，值得臨床推廣使用。