超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療糖尿病合并胃癌的療效分析*

朱虹，韓世權(quán)，房開宇，馬新躍，彭湃

（大連市中心醫(yī)院1.內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，2.超聲影像科，遼寧大連116089）

中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)在臨床上廣為應(yīng)用，具有操作簡單、安全性高、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)[1-2]。其主要用于腫瘤的治療，并可當(dāng)做藥物通道[3-4]。近年來胃癌患者越來越多，糖尿病是其常見并發(fā)癥。目前研究認(rèn)為，胃癌合并糖尿病是代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血管功能障礙等因素共同作用的結(jié)果[5-6]。糖尿病患者的血管較脆、較窄，導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管穿刺成功率較低。有研究表明，超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)可降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。本研究旨在探究超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療糖尿病合并胃癌的療效，以及對脂肪因子、胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2019年6月在大連市中心醫(yī)院接受治療的糖尿病合并胃癌患者150 例，將所有患者隨機(jī)分為直接盲穿組和超聲引導(dǎo)組，各75 例。直接盲穿組男性38 例，女性37 例；年齡48～73 歲，平均（60.3±10.2）歲；病程2～8 個(gè)月，平均（5.2±2.3）個(gè)月。超聲引導(dǎo)組男性37 例，女性38 例，年齡48～74 歲；平均（60.6±10.7）歲；病程1～7 個(gè)月，平均（4.8±7.8）個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①確診為糖尿病合并胃癌；②未曾使用胰島素治療；③一般資料齊全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有其他重要器官嚴(yán)重病癥者；②排除依從性較差患者；③排除非自愿參加患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法①超聲引導(dǎo)組采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療糖尿病合并胃癌。患者平臥，穿刺側(cè)手臂外側(cè)與軀干呈垂直角度，用超聲探頭探查內(nèi)側(cè)重要靜脈區(qū)域，并在皮膚上方進(jìn)行標(biāo)記，測量導(dǎo)管置入長度，測量位置為標(biāo)記處至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)至第3 肋間距離，并記錄預(yù)置管長度和臂圍。將探頭和導(dǎo)線進(jìn)行無菌處理，扎緊壓脈帶，緊靠探頭內(nèi)側(cè)，采用動態(tài)跟蹤超聲圖像進(jìn)行穿刺。回血后調(diào)低穿刺針，退出穿刺點(diǎn)，導(dǎo)絲固定。患者局部麻醉后在穿刺點(diǎn)做皮膚切口，切口位置位于導(dǎo)絲上方和導(dǎo)絲平行角度處。將導(dǎo)絲傳入導(dǎo)入鞘和擴(kuò)張器中，緩慢推進(jìn)，直至全部送入血管，分離擴(kuò)張器，導(dǎo)入鞘鎖件，取出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器。將中心靜脈導(dǎo)管從鞘口置入，到達(dá)所需長度時(shí)開始撤鞘，使用X射線確認(rèn)導(dǎo)管位置。②直接盲穿組：醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對患者進(jìn)行血管穿刺。選取2 位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師，預(yù)置導(dǎo)管長度，用臂圍止血帶使患者靜脈充盈后進(jìn)行穿刺。回血后降低針頭角度，進(jìn)入1～2 mm，單獨(dú)推進(jìn)外套管，避免損傷血管壁。撤出針芯并壓迫止血，使用X 射線確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.3.2 脂肪因子檢測上午7：50 抽取兩組研究對象空腹靜脈血6 mL，置于抗凝管中保存。3 000 r/min 離心20 min 分離血清，置入-20℃冰箱保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素水平，酶聯(lián)免疫試劑盒購自北京博奧森生物技術(shù)有限公司，型號分別為bsk00191、bsk00102、bsk00199，實(shí)驗(yàn)步驟參照試劑盒說明書。

1.3.3 胰島素樣生長因子受體1（insulin-like growth factor receptor-1, IGFR-1）、人第10 號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因（phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10, PTEN）、IGF-1 檢測采用流式細(xì)胞儀（上海Cytek Biosciences 公司，型號：N7-00003-0A）檢測外周血IGFR-1、PTEN、IGF-1 水平。取兩組血標(biāo)本各5 μL加入IGFR-1、PTEN、IGF-1，再加入Mouse g1-PE、RGDS 各10 μL，混合均勻，室溫環(huán)境下避光孵育15 min，加入磷酸鹽緩沖液0.5 mL 稀釋后上機(jī)檢測。

1.3.4 腫瘤標(biāo)志物檢測采用全自動化學(xué)發(fā)光儀（美國貝克曼庫爾特公司免疫分析系統(tǒng)UniCel DxI 800）檢測患者癌胚抗原、糖類抗原19-9 水平。

1.3.5 穿刺及術(shù)中血管損傷、導(dǎo)管漂移情況統(tǒng)計(jì)穿刺成功例數(shù)和術(shù)中血管損傷、導(dǎo)管漂移例數(shù)。穿刺成功率=（置管成功例數(shù)/置管總例數(shù)）×100%。

1.3.6 療效分析①完全緩解（complete response，CR）：患者體內(nèi)病灶完全消失；②部分緩解（partial response， PR）：患者體內(nèi)病灶縮小30%以上；③疾病穩(wěn)定（stable disease， SD）：患者體內(nèi)病灶有一定縮小但未達(dá)到PR，或有一定擴(kuò)大但擴(kuò)大不明顯；④疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：患者體內(nèi)病灶擴(kuò)大20%以上或者出現(xiàn)新腫瘤組織。總有效率=CR+PR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素的變化

兩組患者治療前后抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），超聲引導(dǎo)組降低的幅度大于直接盲穿組。

2.2 兩組患者IGFR-1、PTEN、IGF-1 蛋白相對表達(dá)量比較

超聲引導(dǎo)組與直接盲穿組IGFR-1、PTEN、IGF-1 蛋白相對表達(dá)量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），超聲引導(dǎo)組IGFR-1、IGF-1 蛋白相對表達(dá)量低于直接盲穿組，PTEN 蛋白相對表達(dá)量高于直接盲穿組。

表1 兩組患者治療前后抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素的差值比較（n=75，ug/L，±s）

表1 兩組患者治療前后抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素的差值比較（n=75，ug/L，±s）

組別直接盲穿組超聲引導(dǎo)組t 值P 值抵抗素-2.18±0.44-4.88±0.97 3.465 0.001瘦素-0.40±0.08-0.88±0.13 27.230 0.001脂聯(lián)素-8.47±2.13-23.49±4.88 24.430 0.001

表2 兩組患者IGFR-1、PTEN、IGF-1蛋白相對表達(dá)量比較 （n=75，%，±s）

表2 兩組患者IGFR-1、PTEN、IGF-1蛋白相對表達(dá)量比較 （n=75，%，±s）

組別直接盲穿組超聲引導(dǎo)組t 值P 值IGFR-1 1.24±0.13 0.98±0.11 12.909 0.001 PTEN 0.95±0.13 1.21±0.18 18.423 0.001 IGF-1 1.04±0.07 0.89±0.08 14.198 0.001

2.3 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物的變化

兩組患者治療前后癌胚抗原、糖類抗原19-9的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），超聲引導(dǎo)組降低的幅度大于直接盲穿組。

表3 兩組患者治療前后癌胚抗原、糖類抗原19-9的差值比較 （n=75，±s）

表3 兩組患者治療前后癌胚抗原、糖類抗原19-9的差值比較 （n=75，±s）

組別直接盲穿組超聲引導(dǎo)組t 值P 值癌胚抗原（ng/mL）-15.47±2.94-22.13±3.91 11.790 0.001糖類抗原19-9（u/mL）-32.61±9.68-45.24±8.85 8.339 0.001

2.4 兩組患者穿刺成功和術(shù)中血管損傷、導(dǎo)管漂移例數(shù)比較

超聲引導(dǎo)組與直接盲穿組一次穿刺成功率、總成功率、導(dǎo)管漂移發(fā)生率、血管損傷發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），超聲引導(dǎo)組患者一次穿刺成功率、總成功率高于直接盲穿組，血管損傷發(fā)生率、導(dǎo)管漂移發(fā)生率低于直接盲穿組。

2.5 兩組患者治療效果比較

超聲引導(dǎo)組與直接盲穿組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.946，P=0.005），超聲引導(dǎo)組高于直接盲穿組。

表4 兩組患者穿刺和術(shù)中血管損傷、導(dǎo)管漂移情況比較[n=75，例（%）]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

超聲引導(dǎo)組與直接盲穿組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.042，P=0.025），超聲引導(dǎo)組低于直接盲穿組。

表5 兩組患者治療效果比較 [n=75，例（%）]

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n=75，例（%）]

3 討論

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國一直居高不下[9-10]。由于工作壓力大、飲食改變等原因，導(dǎo)致胃癌發(fā)病率越來越高，并且呈年輕化趨勢[11-12]。脂肪因子是脂肪組織分泌的細(xì)胞因子，瘦素由肥胖基因轉(zhuǎn)錄翻譯而來，胃癌患者的瘦素表達(dá)水平與健康人群有差異。抵抗素具有抵抗胰島素的作用，可通過介導(dǎo)IGF-1 從而影響胃癌的病程進(jìn)展。脂聯(lián)素與多種癌癥的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，可以作為胃癌治療和預(yù)防的靶點(diǎn)[13-14]。有研究結(jié)果表明，脂肪因子對胃癌的增殖能力有一定影響。還有研究結(jié)果表明，糖尿病合并胃癌患者的抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素存在異常表達(dá)[15]。上述研究說明脂肪因子在胃癌的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。本研究中患者的抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素水平得到有效控制，說明超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療糖尿病合并胃癌療效顯著。

IGFR-1、PTEN、IGF-1 能反映胃癌患者病情嚴(yán)重程度。IGF-1 是一類多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子，在細(xì)胞分化、個(gè)體生長發(fā)育中發(fā)揮促進(jìn)作用，對胃癌血紅素氧合酶-1 的表達(dá)有影響。IGF-1 對腫瘤細(xì)胞具有強(qiáng)絲裂原效應(yīng)，可抑制胃癌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)增殖，與胃癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移有關(guān)[16-17]。有研究結(jié)果表明，IGFR-1、PTEN、IGF-1 與胃癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，能夠反映病情嚴(yán)重程度[18]。本研究中患者IGFR-1、PTEN、IGF-1 水平得到有效控制，說明采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療糖尿病合并胃癌療效顯著。

癌胚抗原和糖類抗原19-9 與患者的臨床病理特征有關(guān)[19-20]。臨床上通常采用癌胚抗原和糖類抗原19-9 來評估患者病情變化。本研究中患者癌胚抗原和糖類抗原19-9 水平得到了有效的控制，說明超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療糖尿病合并胃癌，能夠減少癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

有研究結(jié)果表明，中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)失敗的主要原因?yàn)檠軗p傷和導(dǎo)管漂移[21]。胃癌患者置管失敗的主要原因是營養(yǎng)狀況較差和置管位置選擇錯(cuò)誤。本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療糖尿病合并胃癌能夠提高患者置管成功率，降低術(shù)中血管損傷和導(dǎo)管漂移發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療糖尿病合并胃癌可調(diào)控患者脂肪因子、IGF-1 水平，降低手術(shù)過程中血管損傷和導(dǎo)管漂移的發(fā)生率。